神经内科护理计划

姓名 科别 床号 住院号 诊断 序 号 P1 护理诊断 潜在并发症： 脑疝 ［相关因素] 颅内压增高 脑水肿 颅内出血 颅内占位性病变 护理目标 1、病人或或家属能叙述引起颅内压增高的诱因 2、病人住院期间不发生 脑疝 护理措施 1、避免颅内压增高的各种诱因。如：卧床休息避免剧烈活动情绪波动;协助满足各种生活需要；意识障碍者避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽；保持火便通畅等。 2、严密观察病情变化，给予心电监护，每30分钟观察神志瞳孔一次并进行GCS评分。 3、持续低流量氧气吸入. 4、 医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂. 5、积极术前准备。 6、保持引流管畅通： 脑室引流管；血肿腔引流管 硬膜外引流管；便 膜下引流管 7、作好抢救准备。 1、保持室内空气新鲜:每日开窗通风3次，消毒病室3次，每次30分钟. 2、保持室温18-22.C，温度50—60％. 3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。 4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化吸氧。预防痰液干燥。 5、口腔护理每日三次。 6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除，建议医生及早行气管切或经 鼻气管插管。 7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降,及时加大吸氧流量并告知医生。 1、严密观察有无消化道出血症状和体征;如咖啡色胃 内容物 柏油样大便 大便隐血阳性及血压降低 脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理 2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗。 3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。 4、饮食温度适宜,避免辛辣刺激性食物。 5、严格遵守饮食原则,鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执行。 6、必要时遵医嘱暂禁饮食。 P2 清理呼吸道 病人住院期间呼吸道通无效或低效 畅，无窒息发生 1、意识障碍 2、无力 疲乏 3、肺部感染物过多 P3 潜在并发症: 应激性溃疡（消化道出血） ［相关因素] 应激状态 消化道本身疾 1、病人住院期间不发生消化道出血 2、护士能早期识别应激性溃疡的症状和体征，并及时处理 1

P4 脑疝形成 [相关因素］ 1、颅内出血 2、肿水肿 1、一周内病人散大的瞳孔圆缩， 障碍减轻或病情稳定 1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入。 2 严密观察病情，进行GCS评分，10-15分钟观察意识瞳孔一次并注意测量生命体征 3 立即行各项术前准备 4必要时即可复查头颅CT 5医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术 6 通知手术室准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除加去 减压术 7 做好抢救准备 序 号 P5 护理诊断 有误吸的危险 ［相关因素] 1、意识障碍 2、与手术麻醉有关 3、咳嗽和呕吐反射降低 4、吞咽障碍 5、不能自己进食 护理目标 1、病人或家属能描述预防误吸的方法 2、病人住院期间不发生误吸 护理措施 1、床头备吸引器. 2、意识障碍者取头高位30度，头偏向一侧。 3、呕吐时协助病人侧卧位,及时清理呕吐物. 4、协助病人排痰，保持咀嚼道通畅。 5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。 6、教会家属相关方面的知识； （1）识别误吸的症状体征并能采取预防措施; （2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位； （3)掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多;给充分时间咀嚼；告诉病人吃饭时不要说话。 7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。 鼻饲时应做到: （1)进食前检查鼻饲位置是否正确； (2)进食前检查胃内残余物，残余量超过100ml时暂停进食; （3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察，必要时更换胃管. 1、严密观察血压变化,使用心电监护仪并设定自动测压时间。 2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状和体征. 3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂. 4、根据血压高低及时调整降压药滴速，维持血压平稳。 5、其他原因引起的血压过高，应积极查找原因采取措施予以控制。 P6 血压过高 [相关因素] 1、疾病因素:高血压病、肾病等 2、颅内压增高 3、药物因素 4、水钠潴留 2

P7 潜在并发症： 皮肤完整性受损 ［相关因素］ 1、意识障碍、躁动 2、疾病致感觉运动功能受损 3、长期卧床 4、大小便失禁 5、营养不良或消瘦 6、血液循环不良 1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施 1、专人看护患者。 2、向家属进行安全陪护制度宣教。 3、卧床患者每2个小时更换卧位一次，翻身时各种导管、监护导线勿压于身体下。 4、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外)，骨骼隆突处垫软枕或使用减压贴保护。 5、保持会阴部清洁干燥,大小便后及时清洗擦干会阴区。 6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。 7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷;躁动者剪短指甲防止抓伤皮肤. 8、观察石膏或夹板固定的松紧程度是否适宜,询问病人有无疼痛不适. 9、口杯、热水瓶、锐器远离患者. 10、加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带，并取得家属谅解. 11、加强营养，提高抵抗力。 序 号 P8 护理诊断 有外伤的危险 [相关因素］ 1、意味障碍、躁动 2、精神心理因素 3、有癫痫发作史 4、肌无力 护理目标 病人住院期间不发生自伤、坠床、跌倒、走失等意外事件 护理措施 1、专人看护患者. 2、身家属进行安全陪护制度宣教。 3、加床栏保护防止坠床。 4、必要时使用约束带，并取得家属同意. 5、有精神症状者及时请精神心理科医师诊治。 6、口杯、热水瓶、锐器远离患者。 7、如厕、下床活动、外出检查有专人陪护并穿软底防滑鞋. 8、保持病室、走廊地面干燥，避免湿滑。 9、有癫痫发作史者，教会家属预防癫痫发作相关知识和应急护理措施。 10、加强闰室巡视，提供生活护理。 1、卧床休息，减少活动量. 。2、保持室温在18—22C,病室每日通风三次，每次30分钟；紫外线消毒病室每日一次，减少陪护,控视。 3、每日四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录. 。4、体温高于38C时给予降温，半小时后复测体温并记录.降温方法可采用： a.减少衣被；b温水擦浴；c头枕冰袋、全身大动脉处置冰。袋；d冰毯降温;e。4C冰盐水藻肠；f必要地药物降温。 1、卧床休息，保证身体及精神的良好休息。2、保持病室空气新鲜,每日通风三次，每次30分钟； 3、ICU严格探视人数和探视时间。 4、手术或外伤病人，如有伤口及皮肤破损者，保持伤口局部干燥，其下垫无菌巾,渗湿后及时更换。 3

P9 体温过高 [相关因素］ 1、中枢性高热 2、感染 1、病人体温控制在38。。5C以下 2、病人发热期间不发生虚脱、口腔感染；小儿不出现惊劂 P10 有感染的危险 （颅内、口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染） ［相关因素］ 1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染） 2、病人或家属能描述可

1、组织完整性受损 2、侵袭性操作 3、机体抵抗力 下降 能会增加感染的危险因素 3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的发生 4、病人保持良好的卫生习惯 5、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，注意手术卫生，预防外源性感染。 6、昏迷病人每日口腔护理两次，预防口腔感染;定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。 7、做好留置导尿的护理: （1）观察尿液的颜色、性状、量。 （2）观察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置导尿者,应每月更换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口中消毒两次. （4)嘱病人多饮淡漠，鼻饲病人多喂水,以达尿路口自洁作用。 （5）走时夹闭和开放尿管,以训练膀胱功能。 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 (6）病人能自行排尿时尽早拔除尿管. （7）必要时遵医嘱冲洗膀胱每日两次. 8、遵医嘱进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，提高机体抵抗力. 9、观察体温变化每日4—6次。 10、遵医嘱使用抗生素。 11、健康知识宣教；向病人和家属解释预防感染的重要性，教会预防感染的基本方法，改变不良生活方式和习惯，重树健康意识和健康行为。 1、严密观察病情,注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、意识淡漠、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、脉搏细速等胶水、低钾、低钠低氯,低蛋白等表现，发现异常及时告知医生处理。 2、遵医嘱补液，严格记录出入液量。 3、遵医嘱定期抽血，监测血清电解质、肾功能。 4、必要时记录每小时尿量并观察尿色变化。 5、恶心呕吐频繁的病人，根据医嘱适当给予止吐和保护胃黏膜等对症治疗。 6、禁饮食的病人，遵医嘱及早给予肠外营养。 1、卧床休息，保证身体和精神 的良好休息。 2、鼓励家属准备病人喜欢吃的食物，注意食物色香味的搭配。 3、训练吞咽功能,给病人充足的进餐时间，喂饭速度要慢，先喂少许汤，再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病人充分咀嚼和吞咽后再喂 . 4、避免咖啡（降低食欲）和碳酸饮料（导致饱胀感）。 5、昏迷病人遵医嘱早期给予鼻饲饮食； 4

P11 潜在并发症： 水电解质紊乱 ［相关因素］ 1、长期大量使用脱水剂、利尿剂 2、恶心、呕吐频繁 3、禁饮食 潜在并发症 营养失调（低于机体需要量) [相关因素］ 1、不能获得充足的食物 2、吞咽困难 3、昏迷不能自1、病人住院期间水电解质保持平衡状态 2、护士能早期识别水电解质紊乱的症状和体征，及时予以处理，维持病情稳定 P12 1、病人或家属能描述营养丰富的饮食结构 2、病人体重不低于原有体重的 5 %/kg

行进食 4、恶心呕吐 5、饮食知识缺乏 （1）按照鼻饲表进行; （2）进餐时病人取半座位或半卧位，以利吞咽；昏边病人抬高床并没有30-500，防止误吸。 6、呕吐频繁的病人,在排除颅内压增高的因素后，及时遵医嘱给予止吐药物。 7、遵医嘱给予静脉高营养物质以满足机体需要。 8、鼓励病人适当活动，增加营养物质的代谢,或遵医嘱口服助消化药，增加食欲。 9、了解病人经济状况，解除思想顾虑并和家属商量为病人提供经济合理的饮食。 10、评估病人营养状况，每周称体重或测量皮下脂肪厚度，根据体重增减和脂肪厚度及时修改护理措施和目标，改变饮食结构。 11、做好饮食知识宣教:比如合理膳食的重要性、疾病与饮食的关系、各种食物的营养成分含量等. 序 号 P13 护理诊断 潜在并发症： 深静脉血栓 [相关因素] 1、长期卧床活减少 2、深静脉留置针留置时间过长 3、长期使用止血药,凝血药 4、疾病致血液呈高凝状态：高血脂、高血压、休克、血管内膜性疾病等 5、恶性肿瘤的瘤栓脱落 废用综合征: 肢体废用萎缩 ［相关因素］ 1、长期卧床 2、意识障碍，不能自行更换体位 3、偏瘫 4、骨折固定 护理目标 1、病人卧床期间不发生深静脉血栓 2、病人或家属掌握预防深静脉血栓的基本方法 护理措施 1、加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少锻炼一次，每次20-30分钟。 2、深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉,首选 颈外和锁骨下静脉。必须选择股静脉时，需加强有留置针一侧肢体的活动并正确实施深静留置针护理. 3、平卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。 4、严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患者询问有无肢体沉重、麻木或胀痛感. 5、条件允许时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。 6、必要时使用肌电治疗仪活动四肢。 7、遵医嘱正确使用各种治疗性药物。 8、向病人和家属解释预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配合并教会基本预防方法。 9、病情允许时鼓励病人尽早下床活动。 1、向患者或家属讲解早期下床活动的重要性,鼓励病人在病情允许的情况下尽早下床活动。 2、卧床病人向患者及家属讲解床上肢体活动的重要性，共同制定卧床病人肢体功能锻炼计划并严格执行。 3、意识清醒的偏瘫病人,教会其用健侧肢体活动患侧肢体，增加自主锻炼机会。 4、翻身和进行其他各种治疗护理操作时尽量保持肢体功能位. 5、有条件时穿丁字鞋预防足下垂. 5

P14 1、病人住院期间不发生肌肉萎缩及关节僵硬 2、病人或家属掌握预防肢体废用萎缩的基本方法

6、肌电治疗每日一至两次。 7、骨折病人早期进行肌肉等长训练。 8、定期观察病情和肢体情况， P15 语言沟通障碍 [相关因素］ 1、语言中枢受损 2、昏迷时间过久，发音器官运动僵硬 3、文化差异 4、气管切开（发音器官受损) 1、病人出院前能够有效地与他人交流 2、病人出院前能够有效地表达自己的需要 1、向病人及家属解释不能语言沟通的原因,使病人及家属对沟通障碍表示理解。 2、注意保护病人的自尊心,交谈时态度和蔼，气氛轻松。 3、为病人提供安静的交交流环境。 4、对病人发出的任何一个语音表示鼓励。 5、与病人交淡吐字清晰,语调速度和缓,不使用方言。 6、鼓励病人使用体态语言及文字、图片，向工作人员及家属表达自己的需要。 7、鼓励病人尽量以最简单的语言代替体态语言表达自己的需要。 8、鼓励家属与病人多交流,多交谈。 9、与病人沟通需要耐心，给予充足的时间让病人做出反应。 10、每天定时进行语言锻炼，以使语言器官运动协调。 护理措施 序 号 P16 护理诊断 自理缺陷 ［相关因素］ 1、医源性 2、意识障碍 3、年龄过大或过小 4、偏瘫 5、卧床时间过久 6、身体虚弱 护理目标 病人住院期间，在护士及家属的帮助下能够完成日常生活照顾（进食、穿衣、入厕、行走） 1、保持床单清洁干燥. 2、协助病人采取舒适的进食体位，仰卧位时床头稍抬高，头偏向一侧. 3、保持口腔清洁，做好口腔护理。 4、协助病人每2小时翻身一次，保持舒适卧位。 5、协助病人进食或喂食，指导病人正确使用吸水管饮水;为病人清洗餐具，整理床单位。 6、脑出血急性期避免搬动病人头部,上衣可反穿在病人身上。 7、穿衣时避免生拉硬拽，以防擦伤病人皮肤. 8、保持病人的衣裤清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换。 9、卧床病人每日擦澡，每周洗头发、剪指(趾)甲。 10、更衣时注意保暖，以免着凉。 11、病人需要大小便时,及时给予便器。 12、嘱病小便时，不要太用力，以免再出血，必要时给通便药物。 13、为病人床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境，如关好门窗，抬高床头. 14、选择没有掉瓷的便盆，取放便盆时托起病人的臂部避免擦伤皮肤。 15、长期留置导尿管的病人，做好尿道口护理，并定时开放引流管以利于膀胱功能恢复。 16、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食,以促进排尿和排便. 17、做好晨晚间护理,增加病人舒适感。 6

P17 活动无耐力 [相关因素] 1、卧床时间过久 2、运动机能减弱,协调性差 3、体质虚弱 1、住院期间病人愿意接受活动计划 2、住院期间病人能够保持最佳活动水平,表现为活动时心率、血压正常，气保、虚弱和疲乏消失 3、住院期间病人活动的欲望逐渐增强 1、在病情许可的前提下，鼓励病人多活动。 2、在病人能够耐受的活动范围内，鼓励病人适动持之以恒，逐渐增加活动量。 3、必要时，在床上进行主动或被动肢体活动，以预防肌肉萎缩，保持关节的活动范围. 4、鼓励病人日常生活尽量自我完成。 5、根据病人的需要，把常用的生活用品放在病人容易拿到的地方. 6、指导病人逐渐增加活动量，依次为： a。深呼吸练习; b.床上主动、被动活动肢体; c.床上坐起; d.下地坐在椅子上； e。床周围行走; f.病室外行走； 7、每当病人取得进步时，及时给予鼓励。 1、给病人及家属耐心的饮食指导: （1）早餐前半小时饮一杯温开水； (2）在无禁忌的情况下，鼓励病人每日摄入2000ml液体； （3）选用粗纤维多的蔬菜(芹菜、豆芽、韭菜、白菜、红署）和新鲜水果（苹果、香蕉）等； （4）一日三餐，晚餐时间不宜过晚、过饱、进食易消化食物； (5)喝峰蜜水和润肠茶促进排便。 2、给病人提供一个良好的排便环境: P18 便秘 [相关因素］ 1、长期卧床 2、饮食结构不合理 3、脊髓神经病变 4、环境精神因素 5、不良排便习惯 1、三天内病人或家属能描述预防便秘的措施 2、三天内病人排出成形软便 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 （1）采用习惯的排便方式，病情允许时，也可协助病人入厕； (2）卧床病人制造隐蔽的排便环境，减少外界干扰，给充足的排便时间； （3）督促病人定时排便. 3、每日顺结肠方向按摩腹部两次，以促进排便. 4、病情允许的情况下,适当增加活动量，采用床上活动和起卧翻身—床边活动—站立—行走—室内外散步等方式活动，以促进肠蠕动。 5、遵医嘱给大便软化剂、缓泻剂，必要时灌肠。可采用以下通便方法： 开 露通便法；肥皂条通便法: 冲泡服藩泻叶；口服甘露醇； 灌肠法;人工取便法。 6、记录排便次数、形状、颜色和量。 7

P19 腹泻 [相关因素] 1、管喂饮食 2、肠功能素乱、炎症、吸收不良 3、摄入不洁食物 4、神经精神因素 1、三天内病人或家属能描述缓解腹泻的方法 2、三天内病便次数减少 1、卧床休息，减少体力消耗。 2、提供合理饮食，必要时禁食。 3、加强病人及家属的饮食卫生指导；不食不洁食物；养成良好卫生习惯，饭前便后洗手. 4、严密观察腹泻次数、性质及量，及时留取类标本送检. 5、严密观察病情和生命体征，定时测量血压、脉搏、体温，警惕脱水、低血容量性休克、菌瘌及低血钾、低血钠发生. 6、遵医嘱给止泻药，补充液体及热量. 7、每次便后进行肛周护理： （1)用温水洗净臂部并用软毛巾拭干； （2)用润肤霜或香油涂抹肛周及臂部； (3）小儿臂部可涂凡士林预防臂红。 （4）保持肛周干燥，使用棉质尿布或尿不湿。 8、加强消毒隔离，防止交叉感染. 1、提供一个安静没有干扰的学习环境，保持病人体位舒适。 2、制造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛。 3、在学习开始时,就要病人/家属明确学习的目的和目标。 4、讲述的内容要由浅入深，一次教授一个概念或一个观点，避免内容太多以减少闰人或家属疲劳。 5、帮助病人/家属把学到的知识运用到日常生活中。 6、记录学习的进步情况,对学习效果给予肯定和鼓励。 7、提供适合病人所需的学习材料。 8、在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息直至理解和掌握。 9、学习时，尽可能包括较多家属,以便病人以后能够得到连续性支持。 P20 知识缺乏 [相关因素］ 1、新出现的健康问题、操作程序和治疗 2、认识/身体能力受限 3、缺乏学习动力 4、缺乏指导 1、病人或家属一周内能描述所患疾病的症状 2、病人或家属一周内能够说出医生所开药物的名称、用途、作用和副作用 3、病人或家属表示愿意遵守为促进健康而制定的保健措施 序 号 P21 护理诊断 焦虑 [相关因素］ 1、环境和日常生活发生改变 2、健康状况和角色功能发生改变 3、手术损伤性检查和治疗措施 4、社会经济状况威胁或改变 5、人际关系冲突 护理目标 1、病人能描述焦虚的来源 2、病人两天内能说出应对焦虎的正确方法 护理措施 1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解. 2、主动向病人介绍环境，消除病人陌生感和紧张感。 3、和病人建立良好的护患关系，了解病人的需要，帮助病人解决问题. 4、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虎,使其积极配合治疗并得到充分休息。 5、当病人对诊断和手术检查有疑问时,用通俗的语言简明扼要地进行解释. 6、与病人交谈时说话速度要慢，语调要平静，尽量解条病人提出的问题. 7、协助病人认知他们的焦虑，以便主动采取调整行为。 8、帮助病人提高解决问题的能力. 9、指导病人使用放松技术。 8

P22 舒适的改变—头痛、头晕、恶心、呕吐 [相关因素] 1、颅内压增高 2、血管神经因素 3、头部创伤或切口 病人在一天内主诉头痛减轻或消失 P23 自我形象紊乱 [相关因素] 1、裹光头， 头面部创伤水肿等外貌形象的改变 2、偏瘫、失语等功能障碍 3、精神心理因素 4、社会文化因素 P24 躯体移动障碍 [相关因素］ 1、运动无耐力 2、卧床时间过久 3、偏瘫 4、肢体运动障碍及协调能力降低 1、病人一周内能进行躯体活动 2、病人一周内在护士及家属协助下行躯体活动 3、病人无卧床合并症，血栓性静脉炎、裤疮、肌萎缩、足下垂、关节僵硬等 1、分析头痛的原因、性质和程度，及时对症处理。 2、保持病室安静，避免噪声和强光刺激。 3、陪护，减少探视. 4、提供舒适卧位，抬高床头15～300；翻身、下床时动作缓慢,以免加重不适。 5、恶心、呕吐时头偏向一侧，防止误吸。 6、分散注意力减轻头痛：听轻柔舒缓的音乐、深呼吸或肌肉放松练习. 7、遵医嘱给脱水剂、利尿剂或镇静镇痛剂，观察止痛效果。 1、与病人进行必要的沟通,了解其社会背景、文化水平、心理状况，进行有针对性 心理护理。 2、对于有损外貌形象的治疗,预先向病人做好解释工作,说明其必要性,减轻病人的不良心理反应. 3、介绍相同情况的病员给病人，为治疗营造一个理解、轻松的氛围。 4、进行治疗护理操作时，关心，体贴病人，注意保护病人的自尊心并给其以心理支持. 5、提供预后的可靠信息，使病人以积极的心理状态应对暂时的生理功能改变,增强康复锻练的信心。 6、给病人以恰当的护理措施，如抬高床头，冷敷、热敷及康复训练指导等. 1、向病人及家属解释活动的重要性，取得理解和配合. 2、提供病人和家属有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果,以增进病人自我照顾的信心和能力。 3、制订肢体功能锻练计划，严格执行并每周评估一次。 4、保持肢体功能位。 5、遵医嘱使用营养神经的药物，并配合理疗、针炙，促进功能恢复. 6、加强各项基础护理,提供必要的生活协助. 7、根据病情,鼓励病人逐渐增加活动量。 9