山东省高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院系： 专业： 年级：
| 学生本人基本情况 | 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | 民族 | |
| 身份证号码 | | 政治面貌 | | 入学前户口 | □城镇 □农村 |
| 家庭人口数 | | 毕业学校 | | 个人特长 | |
| 孤残 | □是 □否 | 单亲 | □是 □否 | 烈士子女 | □是□否 |
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | |
| 邮政编码 | | 联系电话 | （区号）－ |
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 |
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| 影响家庭经济状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动力减弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。 |
| 学生本人签章 | 年 月 日 | 学生家长或监护人意见和签章 | 年 月 日 |
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章 | 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日 |
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 | |
| 邮政编码 | | 联系电话 | （区号）－ |
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在的乡镇或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
