全科医学临床与教育２０１５年７月第１３卷第４期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｊｕ１．２０１５．Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．４ 参考文献 １ Ｒｅｎ ＪＳ，Ｋａｍａｎｇａｒ Ｆ，Ｆｏｒｍａｎ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｐｉｃｋｌｅｄ ｆｏｏｄ ａｎｄ ｉｓｋ ｏｆ ｒｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ－ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｏｎｃｏｌ Ｎｕｒｓ，２０００，１６（２）：１０６—１ １２． ５吴国豪．实用临床营养学［Ｍ］．上海：复旦大学出版社， ２００６．１－１９． ｏｆ Ｅｎｇｌｉｓｈ ａｎｄ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ【Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ Ｐｒｅｖ，２０１２，２１（６）：９０５—９１５． ２ Ｔｈｉｂａｕｈ Ｒ，Ｃｈｉｋｈｉ Ｍ，Ｃｌｅｒｃ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｆｏｏｄ ｉｎｔａｋｅ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｓｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ １０－ｙｅａｒ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ６迟俊涛．消化道肿瘤患者围手术期营养不良对临床结局 的影响研究［Ｄ］．中国协和医科大学，２０１０． ７顾景范，杜寿挺，查良锭．代临床营养学［Ｍ］．北京：科学出 版社，２００３．８２． ８ Ｃｅｒａｎｔｏｌａ Ｙ，Ｇｒａｓｓ Ｆ，Ｃｒｉｓｔａｕｄｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕ－ ｏｆ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｕｒｖｅｙＳ］．Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，２０１１，３０（３）： ２８９－２９６． ｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅａｌｉｔｙ［Ｊ］． Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｒｅｓ Ｐｒａｃｔ，２０１１，２０（１１）：１—７． ３高勇，彭南海．围手术期营养支持的干预【ＪＪ．肠外与肠内 营养，２００６，１３（３）：１９０—１９１． ４ ＭｃＭａｈｏｎ Ｋ，Ｂｒｏｗｎ ＪＫ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ａｎｄ ａｓｓｅｓｓ— （收稿日期２０１５—０３—２７） （本文编辑蔡华波） ・经验交流・ 急性间二硝基苯中毒９例诊治分析 支绍册金箫 李冬程俊彦 吴斌 李萌芳 洪广亮 卢中秋 间二硝基苯为无色或黄色晶体状物，主要用于 有不同程度的发绀，随着中毒程度的加深逐渐出现 有机合成染料的中间体、塑料工业等，在生产过程 中泄漏和搬运装卸接触毒物时，极易经皮肤接触和 呼吸道吸入而导致中毒。近年来急性间二硝基苯中 毒事件较为常见。现将９例急性间二硝基苯中毒患 者的诊治分析报道如下。 １资料与方法 口唇、耳廓、面部、指端和全身发绀，发绀开始出现 时间约为接触毒物后１ ｈ。毒物接触部位呈针刺样疼 痛。发绀伴头晕者５例，乏力４例，恶心、食欲不振１例， 胸闷气短１例，心悸１例，发热２例。此次中毒为群体 性中毒事件，迫问病史，９例患者毒物暴露时间和程 度几乎一致。 １．１ 一般资料 回顾性分析温州医科大学附属第 一１．２治疗方法患者人院后，予以相应实验室检 医院急诊科２０１３年Ｏ８月２２日收治的９例急性问二 查、心电监护、高流量吸氧，并予以解毒及对症治 硝基苯群体中毒患者的临床资料。９例患者均为男 性，年龄２７ ４６岁，工人，既往体健，否认肝炎肝硬 化病史，否认贫血病史。患者在卸载和搬运卡车内 被间二硝基苯污染的沙袋后引起中毒，毒物暴露时 间约２ ｈ，从中毒到就诊时间约５ ｈ。９例中毒患者均 ＤＯＩ：１０．１３５５８／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ１６７２—３６８６．２０１５．０４．０３３ 项目基金：浙江省医学创新学科计划（１１－ＣＸ２６），浙江 省中医药重点学科计划（２０１２一ＸＫ—Ａ２８） 作者单位：３２５０００浙江温州，温州医科大学附属第一 医院急诊医学中心 通讯作者：卢中秋，Ｅｍａｉｌ：ｌｚｑ６４０８１５＠１６３．ｃｏｍ 疗：５０％葡萄糖溶液２０ ｍｌ＋亚甲蓝针１ ｍｇ＆ｇ静脉推 注，每天一次，２ ３ ｄ；５％葡萄糖溶液５００ ｍｌ＋维生素 ｃ针４ ｇ静脉滴注，每天一次，３～７ ｄ；二巯基丙磺酸钠 针１２５ ｍｇ肌肉注射，每天三次，３～７ ｄ；５％葡萄糖溶 液２５０ ｍｌ＋还原型谷光甘肽针１ ２００ｍｇ静脉滴注，每 天一次，３ ２０ ｄ；５％葡萄糖溶液１０ ｍｌ＋地塞米松针 １０ ｍｇ静脉滴注，每天一次，２～３ ｄ；０．９％氯化钠注射 液１００ ｍｌ＋埃索美拉唑针４０ ｍｇ静脉滴注，每天一 次，３～７ ｄ。各药物给药天数及给药次数视病情轻重， 调整用量ｌｌ＇２】。 全科医学Ｉ临床与教育２０１５年７月第１３卷第４期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆＧｅｎｅｒ￣Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｊｕ１．２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４ １．３观察指标监测血气分析、游离血红蛋白、血 开始出现谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高。２例患者出 常规、肝功能、肾功能、心肌酶学、尿常规、电解质等 实验室指标的变化规律。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１９．１统计学分析。计量 资料用均数±标准差（ ）表示。组问比较采用ｔ检 现尿胆原阳性，ｌ例患者尿亚盐阳性。仅１例患者 出现溶血性贫血，血红蛋白浓度最低达７４ ｇ／Ｌ。 ２．２毒物清洗与相关实验室指标变化规律本组 病例中有３例患者因皮肤刺痛明显，来院前在家进 行沐浴，而另Ｐｂ６例未进行沐浴，因此，将９例患者分 为来院前沐浴组和来院前未浴沐组，将两组人院２ ｈ 平均血氧饱和度、中毒后７ ｄ间接胆红素、中毒后７ ｄ 验和秩和检验。设Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１实验室指标变化７例患者在中毒后第２天开 始出现游离血红蛋白和网络红细胞升高；总胆红素 游离血红蛋白、中毒后７ ｄ血红蛋白、住院天数等观 察指标进行比较，结果见表１。 升高，以间接胆红素升高为主。２例患者入院后第２天 表１ 两组相关临床指标的比较 注： ：与来院前未沐浴组比较，尸＜０．０５。 由表ｌ可见，来院前沐浴组中毒后７ ｄ的血红蛋 白浓度、游离血红蛋白浓度和间接胆红素明显低于 来院前未沐浴组，差异有统计学意义（ 分别＝２．８Ｏ、 ６．０６、２．９８，Ｐ￣ｊ＜ｏ．０５），但总住院天数和入院２ ｈ平 均血氧饱和度比较，差异无统计学意义（ 分别＝０．５５、 ２．０９，哟＞０．０５）。 苯基羟胺和苯酣亚胺，使红细胞中正常的氧合血红 蛋白氧化成高铁血红蛋白，呈蓝色的高铁血红蛋白 无携氧功能并影响血红蛋白释放氧，引起组织缺氧 和发绀。高铁血红蛋白还可不断耗竭红细胞内还原 型谷光甘肽，引起细胞内氧自由基与过氧化物增 多，使红细胞不能保持正常的功能和钙失衡，使珠 蛋白变性沉淀，红细胞内出现包涵小体（ＨｅｉｎｚＳ］￣ 体），含有Ｈｅｉｎｚ／］￣体的红细胞脆性增加，易被破坏， ２＿３预后９例患者平均住院时间（１２．６７±４．３７）ｄ， 其中８例患者出院时，肝功能、游离血红蛋白已恢复 正常，１例患者出院时谷丙转氨酶（６９ Ｕ／Ｌ）仍高于正 常水平，出院后第４周复查肝功能恢复正常。 ３讨论 从而引起溶血，甚至溶血性贫血【４Ｉ５１。问二硝基苯中 毒机制与本组中毒患者临床表现相一致。 治疗方面，迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣 物，彻底冲洗皮肤是阻止毒物再吸收的关键环节。 此次中毒为群体性中毒事件，追问病史，９例患者毒 物暴露时间和程度几乎一致。 间二硝基苯又名１，３一二硝基苯，常温下为无色 易燃固体，有挥发性，微溶于水，易溶于乙醇、乙醚、 苯等有机溶剂，为剧毒品，极易经手接触和呼吸道 吸人而导致中毒。本次研究９例患者均为搬运工，在 搬运过程中主要经手和肩膀接触毒物。同时，搬运 车厢内空间较密闭，空气流动性差，而间二硝基苯 因此本次研究按人院前是否沐浴将９例患者分 为来院前沐浴组和来院前未沐浴组进行比较，结果 显示，来院前沐浴组在中毒后７ ｄ的血红蛋白浓度、 游离血红蛋白浓度和间接胆红素均低于未沐浴组 又具有较强的挥发性，极易引起中毒 ，因此不排除 呼吸道吸入的可能。 （Ｐ＜０．０５），提示毒物清洗可明显减轻中毒患者溶血 反应，但总住院天数和入院２ ｈ平均血氧饱和度差异 并无统计学意义（Ｐ＞０．０５），可能与本次分析样本量 偏少有关。由于间二硝基苯多为细粉沫状，经皮肤 本次群体中毒患者的临床表现主要有：①发 绀、头晕、乏力、恶心、发热等高铁血红蛋白血症的 临床表现和游离血红蛋白升高、胆红素升高、尿胆原 阳性等溶血的表现，１例患者发生溶血性贫血。②肝 功能损害。本次研究中２例患者出现谷丙转氨酶、谷 草转氨酶和胆红素升高等肝功能损害的表现。间二 硝基苯进入人体后，在体内转化成具有强氧化性的 接触中毒者皮肤多无明显体征，因此中毒部位常不 易被察觉，且多为群体中毒，一旦中毒，护理和急救 工作紧张繁忙，因此对毒物的清洗常容易被忽视和 操作不规范。鉴于局部皮肤清洗毒物对病情发展和 全科医学临床与教育２０１５年７月第１３卷第４期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｊｕ１．２０１５，Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．４ 预后有重要的作用，医护人员应在急性间二硝基苯 中毒患者人院后仔细询问患者毒物接触部位，立即 进行清洗。另外，间二硝基苯为脂溶性物质，使用酒 精等脂溶性物质进行擦浴可能会起到更好的效果同。 吸入高浓度氧可使间二硝基苯中毒患者血液 中溶解氧增加，改善高铁血红蛋白引起的组织缺 氧。本次研究中９例患者均给予以高流量氧气吸氧， 未发现明显不良反应。但对于肺功能不全，有ｃＯ：潴 现认识不足，从中毒到就诊时问长达５ ｈ之久。相关 部门应对机会接触毒物的工作人员进行毒物毒性、 防护意识及中毒临床表现的相关教育，以减少中毒 事件的发生，尽早识别已中毒人员并在第一时间送 往医院救治。 参考文献 １赵新庆．问二硝基苯中毒１３例抢救体会ＩＪ１．中国实用内科 杂志，２００４，２４（１１）：６６６． 留的病人，应注意高浓度给氧引起的呼吸中枢抑制 和去氮性肺泡不张，进一步加重ｃ０ 潴留。亚甲蓝作 为高铁血红蛋白血症的特效解毒剂，可通过还原型 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸还原酶途径，加速高铁 血红蛋白还原成血红蛋白，减轻溶血反应＿７．８］，但高 浓度（５～１０ ｍｇ／ｋｇ）￣ｆ＿甲蓝对血红蛋白起氧化作用， 应注意给药剂量和给药速度。二巯丙磺钠是汞、砷、 铬、铜和锑等金属中毒的特效解毒剂，目前基础实验 亦证实它可作为一种有效的抗氧化药物应用于多种 非金属化合物急性中毒的解救［９１。大剂量维生素ｃ、二 巯基黄磺钠等还原剂可通过直接作用于高铁血红 蛋白，使之还原成血红蛋白。另外，小剂量糖皮质激 素不但可以减轻溶血反应，还可减轻中毒性心肌 炎、肝损伤、肺水肿、脑水肿、肾脏和泌尿道化学性 ２陈剑华，孙雅萍．急性问二硝基苯中毒六例【ＪＪ．中华劳动 卫生职业病杂志，２００３，２４（６）：４１６． ３ Ｂｅｒｉｔｉｃ Ｔ．Ｔｗｏ ｃａｓｅ ｏｆ ｍｅｔａ—ｄｉｎｉｔｒｏｂｅｎｚｅｎｅ ｐｉｏｓｏｎｉｎｇ ｗｉｔｈ ｕｎｅｑｕａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｉｎｄ Ｍｅｄ，１９５６，１３（２）： １１４－ｌ１８． ４丁晨彦，张华斐，徐秋萍，等．急性问二硝基苯中毒的临 床分析『Ｊ］．中华劳动卫生职业病杂志，２００２，２１（２）：１５４— １５５． ５ Ｉｓｈｉｈａｒａ Ｎ，Ｋａｎａｙａ Ａ，Ｉｋｅｄａ Ｍ．Ｍ—ｄｉｎｉｔｒｏｂｅｎｚｅｎｅ ｉｎｔｏｘｉ— ｃａｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｓｋｉｎ ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ［Ｊ１．Ｉｎｔ Ａｒｃｈ Ｏｃｃｕｐ Ｅｎｖｉｒｏｎ Ｈｅａｌｔｈ，１９７６，３６（３）：１６１—１６８． ６ Ｌｅｈｋｙ Ｂ．Ｃａｓｅ ｏｆ ｍａｓｓ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ ｗｉｔｈ Ｍ—ｄｉｎｉｔｒｏｂｅｎｚｅｎｅ［Ｊ］． Ｐｒａｃ Ｌｅｋ，１９５３，５（４）：２１９—２２３． ７ Ｏｋｕｂｏ Ｔ，Ｓｈｉｇｅｔａ Ｓ．Ａｎｅｍｉａ ｃａｓｅｓ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｍ－ｄｉｎｉ— ｔｒｏｂｅｎｚｅｎｅ ｉｎｔｏｘｉｃａｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ａｎ ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ ｅｘｐｏｓｕｒｅ［Ｊ］． Ｉｎｄ Ｈｅａｌｔｈ，１９８２，２０（４）：２９７—３０４． 损伤引起的炎症反应Ⅱ０１。当机体急性缺氧时，全身交 感兴奋和儿茶酚胺释放增多，引起全身血液重分 布，心脑等重要脏器的血供增加，缩血管作用占优 势的胃肠道和皮肤血供急剧减少，易引起应激性溃 疡。问二硝基苯中毒治疗中常规使用质子泵抑制 剂、Ｈ Ｒ受体拮抗剂或胃黏膜保护剂，可有效地防止 应激性溃疡及应用糖皮质激素引起的胃溃疡。本次 群体性中毒事件治疗效果和预后均良好，未发生死 亡病例、明显后遗症和并发症。 本次研究患者因对间二硝基苯毒性和中毒表 ８庄长安，徐淑云，汤开敏．２１例儿童问二硝基苯集体中毒 临床报告【Ｊ］．中华儿科杂志，２００４，１０（４２）：７８６． ９贺晓艳，赵光举，卢中秋，等．急性百草枯中毒大鼠氧化 应激水平及二巯基丙磺钠的作用［Ｊ］＿中华劳动卫生职业 病，２００９，２７（８）：４７６—４７９． １０ Ｃｏｄｙ Ｔ，Ｗｉｔｈｅｒｕｐ Ｓ，Ｈａｓｔｉｎｇｓ Ｌ，ｅｔ ａ１．１，３－ｄｉｎｉｔｒｏｂｅｎｚｅｎｅ： ｔｏｘｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｉｎ ｖｉｖｏ ａｎｄ ｉｎ ｖｉｔｒｏ［Ｊ］．Ｊ Ｔｏｘｉｃｏｌ Ｅｎｖｉｒｏｎ Ｈｅａｌｔｈ， １９８１，７（５）：８２９—８４７． （收稿日期２０１４—０７—０７） （本文编辑蔡华波） 欢迎投稿 欢迎征订
