中医正骨２００９年３月第２１卷第３期 （总１９７）・３７・ 髋关节创伤性关节炎的全髋关节置换治疗 宋仁谦 ，高书图 ，刘又文 ，段伟峰 （１．河南中医学 院，河南 郑州４５０００２； ２．河南省洛阳正骨医院，河南 洛阳４７１００２） 关键词关节成形术，置换。髋创伤性关节炎髋臼骨折 随着切开复位技术的不断成熟，髋臼骨折远期疗 整植骨，最大程度地重建了髋臼的正常生物力学结 效有了显著提高。但由于髋臼骨折的复杂性及部分 构。本组１３例髋臼及股骨近端骨质条件较好，均选 患者治疗时机的延误，后期髋关节创伤性关节炎的发 用生物型假体植入。术后持续负压引流２４～４８ ｈ，抗 生仍难以避免，导致髋关节功能障碍，极大地影响了 感染治疗５～７ ｄ，常规使用活血化瘀药物５～７ ｄ预 患者的生活质量。全髋关节置换术（Ｔｏｔａｌ Ｈｉｐ Ａｒｔｈｒｏ— 防深静脉血栓形成。术后第１天可床上坐起行被动 ｐｌａｓｔｙ，ＴＨＡ）作为＿种有效的治疗方法，可为患者重 伸膝、屈髋及外展活动，锻炼股四头肌和外展肌功能， 建一个正常、无痛的髋关节。然而瘢痕组织、内固定 术后第３天可扶双拐下地不负重活动，１个月后可部 的阻挡及２次手术的潜在感染等因素，加大了手术的 分负重行走；髋臼缺损植骨者延长不负重下地时问５ 难度。２００３年３月至２００７年５月，我院收治髋关节 ～７ ｄ，何时负重行走待复查ｘ线片后决定。 创伤性关节炎１３例，均行ＴＨＡ治疗，取得了满意疗 ３治疗结果 效，现总结报告如下。 术后无１例发生感染、翻修、下肢深静脉血栓形 １ 临床资料 成，人工关节无脱位，伤口均一期愈合。随访９～４１ 本组１３例，男３例，女１０例。年龄３９～５８岁， 个月（平均２９个月），所有患者髋关节功能获得明显 平均４９．８岁。交通事故伤８例，坠落伤２例，砸伤３ 改善，疼痛缓解，下肢短缩得到矫正，Ｈａｒｒｉｓ评分８４～ 例。按照Ｊｕｄｅｔ—Ｌｅｔｏｕｒｎｅｌ＿ｌ 骨折分类法分后壁骨折７ ９５分，平均为８８．７分。定期ｘ线检查未发现假体周 例，后壁加后柱骨折３例，前柱骨折１例，后柱骨折２ 围骨溶解及松动（图１一Ｂ），患者生活质量较术前明显 例。其中４例合并股骨头脱位，３例合并股骨头骨 改善，生活自理并可进行非体力劳动。 折。本组１３例均经过切开复位，术后（１年２个月～ ５年１个月，平均４．２年）临床表现为不同程度的关 节疼痛、活动受限、行走跛行。ＴＨＡ术前Ｈａｒｒｉｓ评分 ２４～６８分，平均４８．６分。ｘ线片检查发现髋关节间 隙狭窄或消失，髋臼周围骨赘形成，髋臼、股骨头形态 不规则，部分区域密度增高。其中２例髋关节周围出 现异位骨化，２例髋臼有缺损，３例股骨头坏死塌陷、 股骨头半脱位。 图１ 创伤。陛髋关节炎全髋关节置换术Ｘ线片 ２治疗方法 ④内固定部分取出，假体安置位置适当，髋关节对应关系良好； 本组１３例均取髋关节后外侧切口，切除髋臼后 ⑤术后１年复查，髋关节对应关系良好，假体未见松动 方瘢痕、异位骨化组织和关节囊，充分显露髋臼和股 ４讨论 骨头，松解周围软组织，同时仔细保护坐骨神经免受 ４．１ 手术指征及术前准备ＴＨＡ的手术指征为：髋 牵拉和压迫。术中尽可能取出内固定，如取出困难但 关节疼痛、活动受限，股骨头坏死并塌陷，股骨头脱位 不影响假体的植入，则不予取出。１３例中有３例螺钉 或半脱位，内固定误人关节间隙；同时，患者为老年患 未予取出，２例钢板部分取出，均未影响假体植入（图 者或非重体力劳动者。对年轻、肥胖及重体力劳动 １一Ａ）。２例髋臼有骨缺损的患者取截下的股骨头修 者，要慎重考虑。全身或局部有活动性感染、全身一 ・３８・（总１９８） 中医正骨２００９年３月第２１卷第３期 般情况差及存在心肺等重要脏器严重合并症者应视 ４．４髋臼缺损的处理 按美国矫形外科医师学会 为手术禁忌。２次手术存在的潜伏性感染，以及血 （ＡＡＯＳ）髋关节委员会制定的髋臼骨缺损的临床应用 管、神经损伤和假体脱位等并发症，给手术带来更高 分类系统 评价，髋关节创伤性关节炎的髋臼缺损多 的风险。术前应完善各项检查，了解患者的全身状况 为腔内型缺损（Ⅱ型）和节段型缺损（Ｉ型）。对于腔 及潜在的感染因素，保证各项检查指标正常后方可进 内型骨缺损，当骨缺损＜２５ ｍｍ时，植入自体骨颗粒 行手术。术前摄骨盆平片，必要时加摄患侧髂骨斜位 即可；若骨缺损＞２５ ｍｍ，需结构性植骨，我们通常是 及闭孔斜位ｘ线片，详细了解髋臼的解剖情况及骨质 将截除的股骨头修整后嵌入骨缺损，残留间隙进行颗 条件；还应拍摄股骨中上段正侧位Ｘ线片，了解股骨 粒植骨 。对于节段型骨缺损，如果骨缺损只涉及髋 的骨质条件，必要时作ＣＴ检查，以便从三维角度了解 臼边缘的很小一部分，几乎不影响假体的稳定性，常 髋关节条件，进一步明确髋臼缺损的程度及内固定阻 常可以忽略。髋臼前壁小的骨缺损很少影响假体的 挡情况。术前根据影像表现，对假体的类型、型号做 稳定性，也可以不做处理。若髋臼顶或髋臼前、后壁 出初步选择；并对内固定可能对手术造成的影响做出 缺损较大，影响了髋臼的稳定性，必须进行结构性植 初步判断，充分考虑术中可能出现的意外情况。 骨，重建髋臼的稳定性，可将截下的股骨头修整后植 ４．２手术入路的选择手术人路的选择应根据患者 入，并通过螺钉或钢板加以固定。 情况综合考虑。上次手术的入路、内固定是否需要取 ４．５小结髋关节创伤性关节炎是髋臼骨折后期的 出、神经是否需要松解、异位骨化、髋臼缺损等情况都 常见并发症，严重影响患者的生活质量，ＴＨＡ可为患 影响到了手术人路的选择。如果髋臼骨折畸形愈合 者重建一个正常、无痛的髋关节。然而由于瘢痕组 程度很轻，可根据术者的习惯常规选择手术如路；如 织、异位骨化、内固定物的阻挡、加大了手术的难度。 果存在骨不连、骨缺损、骨折严重畸形愈合、异位骨化 手术人路的选择、内固定物的处理、髋臼缺损的重建 等并发症，需要根据情况采取各种改良式切口。本组 等是术者必须充分考虑的问题。严格掌握手术适应 １３例均采用后外侧切口。我们认为，此人路快捷、省 证、术前的充分计划和术中的精细操作是手术成功与 时，可更好地显露髋臼，有利于内固定物的取出、切除 否的关键。本组ｌ３例，术后随访，Ｈａｒｒｉｓ评分较术前 骨赘以及植骨重建缺损的后壁，有利于股骨颈的截 明显提高，生活质量较术前明显改善。但由于病例 骨。髋关节周围软组织张力对预防ＴＨＡ术后脱位有 少，随访时间短，远期疗效尚待进一步观察。 、 重要作用，因此不主张术中无谓的软组织松解并严禁 ５参考文献 彻底切断臀中肌 ｊ。本组未发生脱位。 ［１］王亦璁．骨与关节损伤［Ｍ］．４版．北京：人民卫生出版 ４．３内固定物的处理 内固定物取出与否，各有利 社，２００７：１１２２． 弊。内固定物留在体内可以磨损、腐蚀、出现化学反 ［２］杨效宁，杨静，沈彬，等．全髋关节置换治疗创伤性骨关 节炎［Ｊ］．华西医学，２００５，２０（２）：２２３—２２５． 应，引起坐骨神经痛等并发症。如与假体接触，尚可 ［３］ＭｃＧｒｏｒｙ ＢＪ，Ｍｏｒｒｅｙ ＢＦ，Ｃａｈａｌａｎ ＴＤ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆｆｅｍｏｒａｌ 致使假体不稳，甚至松动 ｊ。倘若彻底取出内固定 ｏｆｆｓｅｔ ｏｎ ｒａｎｇｅ ｏｆ ｍｏｔｉｏｎ ａｎｄ ａｂｄｕｃｔｏｒ ｍｕｓｃｌｅ ｓｔｒｅｎｇｔｈ ａｆｔｅｒ 物，必然要扩大手术范围，延长手术时间，增加出血 ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９９５，７７ 量，甚至引起坐骨神经损伤等并发症。我们认为，内 （６）：８６５—８６９． 固定物取出与否主要取决于：内固定物是否影响假体 ［４］ Ｃｕｃｋｌｅｒ ＪＭ．Ｄｅａｌｉｎｇ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔ—ｔｒａｕｍａｔｉｃ ａｒｔｈｒｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ ［Ｊ］．Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，２００１，２４（９）：８６７—８６８． ‘的植入，内固定物在术中的显露情况，内固定物是否 ［５］ 唐佩福，王岩．髋臼骨折后行全髋关节置换的手术策略 松动。本组Ｉ３例中因显露困难有３例螺钉未予取 ［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００５，２０（７）：５０２—５０４． 出，２例钢板部分取出，但均未影响假体的植入。当 ［６］ Ａｍｓｔｕｔｚ ＨＣ．Ｆｉｘａｔｉｏｎ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｏｆ ｒｅｖｉｓｉｏｎ ｓｕｒ－ 取后柱内固定物时，需注意保护坐骨神经。术中将患 ｇｃｒｙ ｉｎ ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｉｎｓｔｒ Ｃｏｕｒｓｅ Ｌｅｃｔ，１９８１， 肢置于屈膝、伸髋位，能松弛坐骨神经，减少损伤。倘 （３０）：４１４—４２１． ［７］Ｇｉｅ ＧＡ，Ｌｉｎｄｅｒ Ｌ，Ｌｉｎｇ ＲＳ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐａｃｔｅｄ ｃａｎｃｅｌｌｏｕｓ ａｌ— 若螺钉尖端裸露在髋臼内很难取出，或取出后可能造 ｌｏｇｒａｆｔｓ ａｎｄ ｃｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｒｅｖｉｓｉｏｎ ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｊ 成再骨折，可将螺钉尖端磨削短缩，覆盖松质骨颗粒， Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９９３，７５（１）：１４—２１． 避免内固定物与髋臼假体直接接触 Ｊ。 （２００８—０８—０７收稿２０ｏ９一Ｏ１—２６修回）
