吉林医学２００９年３月第３０卷第５期 ・４４１・ ［１１］Ｌｕｐｅｔｉｎ ＡＲ，Ｍａｉｎｗａｒｉｎｇ ＢＬ，Ｄａｆｎｅｒ ＲＨ．ＣＴ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９８９，１５３（５）：１０６５－ ｏｆ ｒｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ ｉｎｊｕｒｙ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｂｌｕｎｔ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｔｒａｕｍａ［Ｊ］．ＭＲ ［收稿日期：２００８一ｏ７一ｌ０编校：王丽娜］ 心功能衰竭患者地高辛血药浓度监测频度及其临床意义 朱瑞华。，刘伟斯 ，欧庆霞 （１．广东省韶关市铁路医院，广东 韶关５１２０００；２．广东省韶关市粤北人民医院，广东 韶关 ５１２０００） ［摘要］ 目的：研究心功能衰竭患者地高辛（ｄｉｇｏｘｉｎ）血药浓度监测频度的临床意义。方法：对３６例心功能衰竭患者２０２ 次ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度监测进行回顾性分析，分２组：规律组２Ｏ例Ｉ１８次规律性监测；非规律组１６例８４次因各种原因不能定期监 测。比较２组ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度统计学变异系数（ＣＶ）的差异。结果：规律组血药浓度ＣＶ小于非规律组（Ｐ＜０．０５）。结论：规律 性ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度比非规律性监测平稳；心功能衰竭的发生率与ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度的ＣＶ呈正相关。 ［关键词］ 心功能衰竭；地高辛；血药浓度；频度；变异系数 地高辛（ｄｉｇｏｘｉｎ）是临床上治疗心功能衰竭（以下简称心 ２．１ ２组ｄｉｇｏｘｌｎ血药浓度的ＣＶ规律组与非规律组ｄｉｎｇｘｉｎ 衰）的首选药物，由于其安全范围窄，有效治疗量难以掌握，药 血药浓度ＣＶ的比较，见表１。 动学和药效学个体差异大，即使给予常规剂量也易导致药物 中毒，这就给临床应用地高辛造成一定困难。地高辛在体内 表１ ２组ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度的ＣＶ的比较（ ±ｓ） 是以原形经肾小球滤过和肾小管分泌排出体外，小部分经肝 脏代谢后再经肾排泄，因其作用机制复杂，药效强，血药浓度 个体差异大，而且心衰患者生理和病理的特点复杂和合并用 药的相互作用等因素影响，因此对血药浓度监测方案的确定 注：规律组与非规律组比较。①Ｐ＜Ｏ．０５ 尤为重要。本文就此选择测定３６例心衰患者２０２次ｄｉｇｏｘｉｎ 血药浓度监测进行回顾性分析，以了解心衰患者地高辛（ｄｉ＿ ｇｏｘｉｎ）血药浓度监测频度的临床意义，为临床实行个体化给药 ３讨论 提供依据。 衡量所分析数据的变化大小在统计学上可用方差、标准 差、变异系数（ｃｏｅｆｉｃｉｅｎｔ ｏｆ ｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＣＶ）等方法，但只有变异 １材料与方法 系数可消除原资料平均水平不同的影响，反映变异度的大小， １．１药品与仪器：ｄｉｇｏｘｉｎ（批号分别为０７０５０１；杭州赛诺菲圣 所以本研究在数据处理上采用ＣＶ来反映患者的ｄｉｇｏｘｉｎ血药 德拉堡民生制药有限公司，每粒０．２５ｍｇ）。荧光偏振免疫分 浓度的动态变化。 析法（ｒｒ，ｌＡ）快速血药浓度测定仪ＴＤｘ（美国ＡＢＢＯＴＦ公司）； 地高辛为中效洋地黄强心苷，其有效血药浓度为０．８— ｄｉｇｏｘｉｎ血清药物浓度单克隆抗体试剂盒（美国ＡＢＢＯＴＹ公 ２．Ｏｎｇ／ｍｌ，地高辛稳态血浓低于０．８ｎｇ／ｍｌ时无效；０．８—１．５ 司）。 ｎｇ／ｍｌ时几乎达到最大效应而中毒可能性很小；２～３ｎ ｍｌ为 １．２病例选择和用药方案：３６例心衰患者均为我院心血管科 治疗、中毒血浓的交叉范围；＞３ｎｇ／ｍｌ可视为中毒 。在治疗 及老年病科住院患者，男２４例，女１２例，年龄４８～８８岁，平均 剂量范围内，地高辛疗效不满意时，不应只考虑提高血药浓 （６１±１３）岁，体重３５—７１ｋｇ，平均（４７±１１）ｋｇ。 度，而应考虑患者病理、生理情况及综合治疗导致的地高辛敏 １．３观察方法及数据处理：规律组测定ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度为 感性改变等因素，采用规律性血药浓度监测方案。本文结果 稳态浓度，即服药一周后，监测ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度为末次服药 显示，规律组平均血药浓度（１．０５±０．４９）ｎｓ／ｍｌ与Ｌｅｗｉｓ 相 后８—１８ｈ内的血药浓度，采外周静脉血ＩｍＬ，检测对象同时抽 道相近。 血作肝功能常规，肾功能常规，尿常规，Ａ／Ｇ比值测定，临床确 Ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度动态监测是对心衰患者实现药学监护的 诊。非规律组因各种原因不能定期监测以上检查项目。用 重要手段，然而，如何确定ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度监测的频度是一 ＦＰＩＡ法在ＴＤｘ仪上以单克隆抗体试剂盒测定。用ＳＰＳＳ８．０ 个关键问题。由于不同个体对ｄｉｇｏｘｉｎ的药代动力学差异极 统计软件进行数据处理。 大，对ｄｉｇｏｘｉｎ吸收良好，血药浓度稳定的患者，频繁检测会增 １．４地高辛中毒诊断依据：在服用地高辛过程中，出现用其 加患者不必要的痛苦和经济负担；相反，对ｄｉｇｏｘｉｎ吸收不好， 他原因不能解释的恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，或头痛、视 血药浓度不稳定的患者，监测间隔过长或无规律性又易漏掉 觉改变等中枢神经系统症状，或出现新的心律失常，经停药或 血药浓度的变化，达不到监测的目的，从而心衰的发生率增加 减少剂量后症状消失，则诊断为地高辛中毒。 或ｄｉｇｏｘｉｎ中毒。因此，了解患者ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度变化的变异 系数，规律性地监测ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度，是决定监测频度的关 ２结果 键。本研究显示，规律性地监测ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度，ｄｉｇｏｘｉｎ血 ・４４２・ 吉林医学２００９年３月第３Ｏ卷第５期 药浓度变异系数低于不规律性监测；ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度变异系 数小的患者，其心衰发生的可能性低于变异系数大者。说明 变异系数大者，ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度不稳。因此，对ｄｉｇｏｘｉｎ血药 ４参考文献 ［１］王佩，李玉珍，白希林．地高辛中毒６８例分析［Ｊ］．中 国药学杂志，１９９４：２９（５）：３０８． 浓度变异系数大的患者应实行规律性的监测，并缩短监测的 间隔时间，以便及时了解血药浓度的变化，调整用药。通过最 ［２］李家泰．临床药理学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版 社，】９９８：９１４～９４９． 佳的ｄｉｇｏｘｉｎ血药浓度监测频度实行药学监护，可以确保患者 用药安全、合理、有效、经济，使患者获得最好的治疗效果和最 佳的生活质量。 ［３］Ｌｅｗｉｓ ＲＰ．Ｃｌｉｎａｌｕｓｅ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｄｉｇｏｘｉｎ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉａｌ，１９９２，６９：９２． 【收稿日期：２００８—０８—０６编校：杨宇］ 腹腔镜胆囊切除手术的临床分析 王俊 （贵州省习水县人民医院，贵州 习水５６４６００） ［摘要］ 目的：探讨腹腔镜胆囊切除手术的临床疗效。方法：行腹腔镜胆囊切除术１５６。结果：１５６例腹腔镜胆囊手术均 获得成功。结论：腹腔镜胆囊切除手术，手术视野广，术中兼顾性好，具的很好的社会效益和经济效益值得临床推广。 ［关键词］ 腹腔镜；胆囊切除术 随着腹腔镜手术的不断更新，电视摄像技术的使用；以及 麻醉技术的提高，腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ），推广应用更为普 及。我院自２００４年１月一２００７年１２月共施行Ｌｃ术１５６例， 现报告如下。 １资料与方法 证实囊肿与胆管不相通后，将囊壁顶部沿其肝脏边缘顺次电 凝切除顶部的囊壁，吸尽囊液后电凝棒烧灼或以碘酊、酒精处 理囊内壁，破坏其内皮细胞。常规放置腹腔引流管。 １．２．４ ＬＣ联合腹外疝修补术：在腹腔镜下行腹腔探查时发 现腹股沟Ｉ期疝，其中左侧２例，右侧３例，当即用两个钛夹夹 闭内环，改头高脚低体位，然后常规实施腹腔镜胆囊切除术０ １．２．５ ＬＣ联合肾囊肿去顶术：先行ＬＣ，右肾囊肿患者通过 ＬＣ穿刺孔显露肾脏，左肾囊肿患者将体位改变为向右倾斜， 于脐水平左腋前线加一操作孔，切开结肠脾曲和降结肠外侧 腹膜后显露肾脏。充分暴露囊肿，沿肾脏边缘顺次电凝切除 顶部的囊壁，以２％碘酊、７５％酒精及生理盐水处理囊壁。 １．１一般资料：本组１５６例，其中男６７例，女８９例。年龄２１ —７３岁，平均４７．５岁。胆囊病变中１２８例为胆囊结石伴胆囊 炎，２８例为胆囊息肉。腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术４１ 例，联合胆总管切开取石术４９例，联合肝囊肿开窗术１９例， 联合腹股沟斜疝修补术５例，联合肾囊肿开窗术５例，联合精 索静脉曲张高位结扎术８例，联合妇科手术２９例，其中术前 决定联合手术１５１例，术中发现新病变而同时手术５例。 １．２方法：手术均选择气管插管全身麻醉，ＣＯ，气腹下进行， 气腹压为１．６～１．９ｋＰａ。首先在脐部穿刺置入腹腔镜探查腹 １．２．６ ＬＣ联合精索曲张静脉高位结扎术：本组左侧６例，右 侧２例，在脐下偏左或右加一操作孑Ｌ。患侧精索静脉较健侧 明显增粗，钝性游离出患侧精索静脉，体外牵拉精索证实后施 钛夹两个或结扎一道，未予离断。改头高脚低体位，然后常规 实施腹腔镜胆囊切除术。 １．２．７ ＬＣ联合妇科手术：均取截石位，先行ＬＣ。改头低脚高 腔，再根据病变部位安排操作孔。本组手术ＬＣ为３孔，手术 除ＬＣ＋肝囊肿开窗引流术为３孔，ＬＣ＋子宫次全切除术在下 腹部增加２孔外，其他手术都在相应手术部位增加１孑Ｌ。 １．２．１ ＬＣ联合阑尾切除术：完成ＬＣ后，改为头低脚高体位， 将腹腔镜移至剑突下戳孑Ｌ，脐部戳孔作为主操作孔。找到阑 尾后用阑尾抓钳提取阑尾，充分显露阑尾系膜，用钛夹夹住阑 尾动脉后电凝切断。游离阑尾至根部，离阑尾根部约０．５ｃｍ 处上双重钛夹。或７号丝线结扎后切断阑尾，残端电灼处理， 不需包埋。 体位，右侧卵巢囊肿、畸胎瘤及子宫肌瘤可于耻骨联合上方加 一操作孔，左侧卵巢囊肿、畸胎瘤及子宫肌瘤则将操作孔作于 左下腹（与麦氏点对应处），子宫次全切除术则于麦氏点及左 侧对应部位各加一穿刺孔，分别行卵巢囊肿或畸胎瘤切除术 １５例，子宫肌瘤剥除术９例，子宫次全切除术５例。 ２结果 １．２．２ ＬＣ联合胆总管切开取石术：完成ＬＣ后，在胆总管上 段纵行切开，利用或不用胆道镜探查胆总管及取石，胆总管切 口下方结石可直接用取石钳取出，其余结石需要在胆道镜下 用套石篮套出，较大结石可适当扩大胆总管切口后用套石篮 套出。根据胆总管直径选择合适的Ｔ管置入胆总管，缝合胆 管壁。均放置腹腔引流管及－Ｔ管外引流。 １．２．３ ＬＣ联合肝囊肿开窗引流术：完成Ｌｃ后，充分暴露肝 １５６例腹腔镜胆囊手术均获得成功，无一例中转开腹，无 手术死亡病例。大部分患者于手术后当天即可下床，术后第１ 天即开始进流质饮食。均于术后２ｄ内肛门排气，最短６ｈ，最 长３８ｈ，术后平均住院日为４．８ｄ。术后发生并发症３例，均为 术后胆汁漏，其中２例为联合胆总管切开取石术后出现胆漏， 另１例为联合肝囊肿开窗手术后出现胆漏，均经腹腔充分引 流后引流胆汁逐渐减少而治愈。 囊肿部位。囊肿顶部电凝－－４＂，￣Ｌ，若流出的囊液为清亮液体，
