钢管扣件式模板支架检查记录表
编号：
工程名称 检查部位 （楼层、标高、轴线等） 检查单位 序号 项目 施工 方案 立杆 基础 支架 稳定 施工 荷载 交底与 验 收 立杆 设置 水平杆 设 置 支架 拆除 支架 材质 栋号 检查时间 检查人员 检查内容 检查结果 是否按规定编制专项施工方案或结构设计是否经设计计算；专项施工方案是否按程序审核、审批；超过一定规模的模板支架，专项施工方案是否按规定组织专家论证；专项施工方案是否明确混凝土浇筑方式 立杆基础承载力是否符合设计要求；基础是否设置排水设施；立杆底部是否设置底座、垫板或垫板规格是否符合规范要求 支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆；连墙杆设置是否符合规范要求；是否按规定设置纵、横向及水平剪刀撑；纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求 施工均布荷载是否超过规定值；施工荷载不均匀，集中荷载是否超过规定值； 支架搭设（拆除）前是否进行交底；支架搭设完毕是否办理验收手续；验收是否有量化内容 立杆间距是否符合设计要求；立杆是否采用对接连接；立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值 是否按规定设置纵、横向扫地杆或设置是否符合规范要求；纵、横向水平杆间距是否符合规范要求；纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求 混凝土强度是否达到规定值才拆除模板支架；是否按规定设置警戒区或是否设置专人监护 杆件弯曲、变形、锈蚀是否有超标现象；构配件材质是否符合规范要求；钢管壁厚是否符合要求 检查结论： 监理单位： 章 日期： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查结论： 施工单位： 章 日期： 说明：本表格主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全
技术规范》（JGJ130-2011）编制。
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