板梁 报验申请表
工程名称： 编号：JX-BL-001 致： (监理单位) 我单位已完成了 K0+433桥中板1-1空心板梁 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件： 1、模板制作质量检验记录 2、模板安装质量检验记录 3、隐蔽工程检查记录 4、钢筋加工质量验收记录表 5、钢筋成型安装质量验收记录表 6、混凝土质量验收记录表 7、板梁预制质量验收记录表 8、预应力材料质量验收记录表 9、预应力工序质量检验记录 10、预应力钢筋隐蔽工程检查记录 11、预应力管道隐蔽工程检查记录 12、预应力张拉记录 13、预应力张拉孔道压浆记录 承包单位(章) 项 目 经 理 日 期
审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 模板制作质量检验记录
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 主控1 项 目 符合施工设计图规定、稳固、牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 项 目 1 2 一3 般项目 4 模板的长度和宽度 不刨光模板相邻两版面的高低差 刨光模板相邻两版面的高低差 平板模板表面最大的局部不平（刨光模板） 平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板） 榫槽嵌接紧密度 允许偏差 (mm) ±5 3 第5.4.1条 应测点数 4 4 +4 2 技术负责人 桥梁工程 分包单位 程学强 分项工程名称 施工工长 模板制作 1座 / K0+433桥中板1-1空心板梁 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查记录 监理单位验收记录 符合要求 实测值 +2 1 -3 2 +1 2 评定 合格 合格 1 / / / / / / 3 / / / / / / 5 5 4 4 2 3 3 合格 6 综合评定 2 2 1 1 合格 合格 施工单位检查意见 经检查符合设计及规范要求 质检员签名： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 模板安装质量检验记录
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 主控符合施工设计图规定、1 第5.4.1条 项目 稳固、牢靠，接缝严密 固定在模板上的预埋1 件、预留孔内膜不得遗留，且应安装牢固。 项 目 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 8 9 综合评定 相邻两板表面高低差 表面平整度 模内尺寸 轴线偏位 支撑面高程 预留预应力筋孔道位孔洞 置（梁端） 梁底模拱度 侧向弯曲 技术负责人 桥梁工程 分包单位 程学强 分项工程名称 施工工长 模板安装 1座 / K0+433桥中板1-1空心板梁 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查记录 符合要求 监理单位验收记录 第5.4.4条 应测点数 4 4 3 2 1 4 1 1 1 3 +1 4 +1 3 +3 4 符合要求 允许偏差 2 3 +3，-6 8 +2，-5 5 +5，-2 L/1000且不大于10 实测值 0 2 -3 2 2 2 2 -2 2 合格 1 1 4 评定 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 施工单位检查意见 经检查符合设计及规范要求 质检员签名： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 隐蔽工程检查记录
工程名称 隐检项目 板梁钢筋 施工单位 隐检范围 K0+433桥中板1-1空心板梁 1、钢筋外观检查；2、钢筋连接、焊接质量；3、钢筋间距、骨架尺寸及保护层厚度等。 隐 检 内 容 及 检 查 情 况 验 收 经检查，钢筋加工的技术条件符合设计要求及有关标准的规定，质量符合JTG/T F50-2011公路意 桥涵施工技术规范及CJJ2-2008城市桥梁工程施工与质量验收规范的要求和规定。 见 处 理 意 见 监理单位 施工项目 技术负责人 复查人： 年 月 日 质检员 钢筋加工质量验收记录表
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 主1 材料应符合规范要求 控项钢筋弯制和末端弯钩符合设计2 目 要求和规范规定 预埋件的规格、数量、位置等1 必须符合设计要求 6.5.1条 技术负责人 桥梁工程 K0+433桥中板1-1空心板梁 分包单位 程学强 施工工长 / 钢筋加工 1座 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查评定记录 符合要求 监理单位验收记录 6.5.2条 符合要求 6.5.5条 符合要求 钢筋表面不得有裂纹、结疤、符合要求 2 折叠、锈蚀和油污，钢筋焊接6.5.6条 接头表面不得有夹渣、焊瘤。 一 般允许 应测项 目 实测值 项 偏差 点数 目 受力钢筋顺长度方9 +4 +2 +5 ±10 向全长净尺寸 钢筋 3 9 +13 +10 -6 弯起钢筋的弯折 ±20 加工 箍筋内净尺寸 综合评定 ±5 9 -2 +3 -1 评定 +4 +5 -2 合格 合格 合格 合格 施工单位检查意见 经检查，符合设计及规范要求。 质检员签名： 年 月 日 监理 单位 验收 结论 监理工程师签名： 年 月 日 钢筋成型安装质量验收记录表
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 1 受力钢筋符合规范要求 6.5.3条 技术负责人 桥梁工程 K0+433桥中板1-1空心板梁 分包单位 程学强 施工工长 / 钢筋安装 1座 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查评定记录 符合要求 监理单位验收记录 主控项目 钢筋安装时，其品种、规格、2 数量、形状必须符合设计要6.5.4条 求 项 目 允许 偏差 ±10 ±10 ±20 ±5 应测点数 3 5 384 10 +3 +7 符合要求 实测值 +5 -2 -1 -5 -14 -1 -4 评定 合格 合格 一 般项 目 钢筋间距 钢筋 箍筋、横向水平筋、成形 螺旋筋间距 和安 弯起钢筋位置 装 钢筋保护层厚度 1 +3 -11 +1 +3 -12 合格 +1 合格 综合评定 合格 经检查，符合设计及规范要求。 施工 单位 检查 意见 质检员签名： 年 月 日 监理 单位 验收 结论 监理工程师签名： 年 月 日
混凝土质量验收记录表
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 1 2 3 主控项目 水泥质量 混凝土外加剂质量 混凝土配合比设计符合规范规定 混凝土中的总碱含量应符合规范规定和设计要求 混凝土强度等级应符合设计要求 混凝土抗冻、抗渗性能试验 混凝土原材料每盘称量 水泥和干燥状态的掺和料 粗、细骨料 水、外加剂 7.13.1条 7.13.2条 7.13.3条 技术负责人 桥梁工程 K0+433桥中板1-1空心板梁 分包单位 程学强 施工工长 / 混凝土 1座 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位验收记录 4 7.13.4条 符合要求 5 7.13.5条 符合要求 6 7.13.6条 符合要求 一般项目 ±1 ±2 ±1 符合要求 符合要求 符合要求 合格 1 综合评定 施工经检查，符合设计及规范要求。 单位 检查 意见 质检员签名： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 板梁预制质量验收记录表
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 主控项目 1 2 结构表面不得出现超过设计规定的受力裂缝 安装时结构强度及预应力孔道砂浆强度符合设计要求 13.7.3条 13.7.3条 技术负责人 桥梁工程 K0+433桥中板1-1空心板梁 分包单位 程学强 施工工长 / 板梁预制 1座 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 监理单位验收记录 混凝土表面应无孔洞、露筋、13.7.31 蜂窝、麻面和宽度超过条 0.15mm的收缩裂缝。 项 目 断面尺寸mm 高 宽 顶、底、腹板厚 长度 侧向弯曲 允许 偏差 0，-10 ±5 ±5 0，-10 L/1000且不大于10 8 应测点数 5 5 5 4 2 -2 +1 -2 -4 6 符合要求 5 合格 实测值 -5 -3 -4 -7 -3 +4 -1 -3 -2 +2 +1 -5 评定 合格 合格 合格 合格 一 般项 目 2 3 4 5 综合评定 平整度 2 5 7 合格 合格 施工经检查，符合设计及规范要求。 单位 检查 意见 质检员签名： 年 月 日 监理 单位 验收 结论 监理工程师签名： 年 月 日 预应力材料质量验收记录表
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 1 2 3 主控项目 4 5 混凝土质量检验应符合规范7.13节规定 预应力筋进场检验应符合规范8.1.2条规定 预应力筋用锚具、夹具和连接器进场应符合规范8.1.3条规定 预应力筋的品种、规格、数量必须符合设计要求。 预应力筋张拉和放张时，混凝土强度必须符合设计规定。 8.5.1条 8.5.2条 8.5.3条 8.5.4条 8.5.5条 技术负责人 桥梁工程 K0+433桥中板1-1空心板梁 分包单位 程学强 施工工长 / 预应力材料 1座 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查评定记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位验收记录 孔道压浆的水泥浆强度必须符合6 设计规定，压浆时排气孔，排水孔应有水泥浓浆溢出。 7 锚具的封闭保护应符合规范8.4.第8款的规定 8.5.7条 符合要求 8.5. 符合要求 符合要求 一般项目 预应力筋使用前外观质量检查，不1 得有弯折，表面不得有裂纹、毛刺、8.5.9条 机械损伤、氧化铁锈、油污等。 预应力筋用锚具、夹具和连接器使2 用前外观质量检查、表面不得有裂纹、机械损伤、锈蚀、油污等。 3 锚固阶段张拉端预应力筋的内缩量，应符合规范8.4.6条规定 8.5.10条 8.5.12条 符合要求 符合要求 合格 监理 单位 验收 结论 监理工程师签名： 年 月 日 综合评定 施工经检查，符合设计及规范要求。 单位 检查 意见 质检员签名： 年 月 日 预应力工序质量检验记录
工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 项 目 梁长方向 1 管道坐标 梁高方向 同排 2 管道间距 上下排 10 2 7 8 10 10 4 2 6 5 4 8 3 3 合格 合格 允许 偏差 30 应测点数 4 15 技术负责人 桥梁工程 K0+433桥中板1-1空心板梁 分包单位 程学强 施工工长 / 预应力 1座 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查评定记录 实测值 10 22 18 评定 合格 监理单位验收记录 一 般 项 目 3 张拉应力值 符合设计观察现场操作并检查张拉记录，符合设计和规范要求 要求 观察现场操作并检查张拉记录，符合设计和规范要求 无断丝滑丝 合格 合格 4 张拉伸长率 ±6% 合格 5 综合评定 断丝滑丝数 1% 合格 施工经检查，符合设计及规范要求。 单位 检查 意见 质检员签名： 年 月 日 监理 单位 验收 结论 监理工程师签名： 年 月 日
隐蔽工程检查记录
工程名称 施工单位
隐检项目 预应力钢筋 隐检范围 K0+433桥中板1-1空心板梁 1、外观检查，预应力筋无弯折，表面无裂纹、毛刺、机械损伤，氧化锈铁、隐检内容及检查情况 油污等； 2、预应力筋用锚具、夹具和连接器符合设计及规范要求； 3、预应力筋的品种、规格数量符合设计及规范要求； 4、预应力钢筋强度符合设计及规范要求； 验 收 意 见 经检查隐蔽内容符合《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008的要求和规定。 处 理 意 见 复查人： 年 月 日 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员
隐蔽工程检查记录
工程名称 荆溪新城溪下中路道路工程 施工单位 预应力管道 隐检项目 隐检范围 K0+433桥中板1-1空心板梁 隐检内容及检查情况 1、预应力管道安装高度、位置符合设计及规范要求； 2、管道表面无裂纹、漏水现象； 3、预应力管内畅通、无堵塞。 验 收 意 见 经检查隐蔽内容符合《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008的要求和规定。 处 理 意 见 复查人： 年 月 日 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员
