婴幼儿腹股沟斜疝腹腔镜手术328例临床分析
[摘要] 目的：对婴幼儿的腹股沟斜疝使用腹腔镜治疗时的效果及具体方法进行研究。方法：对我院2010年5月至2012年3月500例婴幼儿（1岁内）腹股沟斜疝（其中嵌顿疝5例）进行随机分组，一组为治疗组，行腹腔镜下疝囊高位结扎术。另一组为对照组，进行常规的手术治疗。结果：治疗组中手术都取得成功，手术平均时间为18min。其中62例为隐性疝，3例发生了切口线结反应，2例出现复发现象。结论：对婴幼儿腹股沟斜疝运用腹腔镜进行治疗的优点为，手术的创口较小、住院时间很短而且安全、术后效果也很好，在治疗嵌顿疝方面也有很好的疗效。
[关键词] 腹腔镜；腹股沟疝；小儿
小儿外科疾病中最常见的疾病其中就有腹股沟疝，发病原因大多是先天的腹膜鞘状突没有闭合，几乎没有自愈的可能，如果发生了嵌顿，发生肠坏死的可能性很大，所以一旦确诊，就需要及时进行手术治疗。常规的手术多采用平行腹股沟韧带上横切口，但是手术切口长，而且手术时间较长，同时因为正常腹股沟管解剖部位被破坏，所以对患者造成很大的创伤，而且术后很有可能复发[1]。小儿疝气的腹腔镜治疗随着腹腔镜技术及麻醉技术的不断发展也得到了广泛开展。现对我院328例婴幼儿腹股沟斜疝腹腔镜下外科手术的患儿治疗的临床资料，对婴幼儿的腹股沟斜疝使用腹腔镜治疗时的效果及具体方法进行研究。
1临床资料与方法 1.临床资料
自2010年5月自2012年3月收治1岁内的婴幼儿腹股沟斜疝500例进行研究，进行手术的条件为没有严重的心肺疾病，没有进行过下腹部手术，能对CO2气腹耐受，确定疝内容物没有坏死发生及近一周内没有上呼吸道感染的情况。治疗组的328例患儿中，其中男性312例，女性30例，男：女约为10：1；平均年龄约8个月，2例为单侧发病，39例为双侧发病，其中5例为嵌顿疝，21例为巨大疝，术前已经家属签字同意如术中发现了隐匿内环口同时进行手术修复。对照组的172例患儿中，125例为男性，50例为女性，平均年龄为7个月，两侧同时发病的为18例，单侧发病的为双侧发病的9倍左右。经统计分析，两组患儿性别、年龄、发病原因及发病部位等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
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2.治疗方法
治疗组：患儿选择麻醉方式为气管插管全身麻醉，体位为头低脚高位，在脐下缘做一个5mm的切口，穿刺气腹针，形成CO2气腹(根据患儿年龄设置气腹压力8～10 mmHg)，穿刺置入5mm Trocar及30°腹腔镜，探查双侧内环口情况，若嵌顿疝，麻醉肌松下手法将其回纳，观察嵌顿肠管血运蠕动情况，直视下右中腹作3mm切口，置入3 mmTrocar及操作钳，于患侧内环口体表投影处作一1.5cm小切口，插入带线针，从疝内环口的内侧沿着腹膜外做一半荷包，进入腹腔操作钳辅助将丝线留于腹腔，退出带线针，注意显露并保护输精管。然后取线针穿刺沿内环口的外侧腹膜外做另一半荷包，将先前留下的丝线带出，于体外剪断带出的荷包缝线，使之变成2根荷包缝线。分别于体外收紧结扎荷包缝线于皮下，腹腔镜检查内环口的闭合情况。切口予以对合，不必缝合。将术中拍摄的内环口开放及闭合的照片打印出来放入病历中。
对照组：于患侧取下腹部皮肤横纹处切口长2.5cm．切开腹外斜肌腱膜炎，显露精索，于提睾肌及精索内筋膜内分离并显露疝囊，提起疝囊并小心切开，离断疝囊，将近端疝囊游离至内环口，注意避免损伤输精管及精索血管，远端疝囊不用处理，于疝囊颈部内荷包缝合结扎，逐层缝合，手术结束。 2 结果
治疗组的328例手术时间l3～35 min，平均18 min。其中术中发现62例隐匿疝，发现一例疝内容物为网膜淋巴瘤，该患者转往上级医院继续治疗，住院时间2～5d，平均为3．2d。术后6小时进食半流质，次日正常进食，正常活动。而且手术创口小，没有损伤精索、皮下及阴囊血肿、戳孔疝等并发症的出现。出院后的进行了半年至两年不等的随访，平均为一年左右，有3例患儿出现了切口线结反应，2例患儿出现了复发现象，均为巨大疝术后复发。两组患儿住院时间进行对比见表1，两组患儿疗效比较见表2：
表1 两组患者住院时间比较
组别 N 住院时间（d）
2
最快 最慢
治疗组 328 对照组 172
2 4
5 10
平均
3.5±0.6 7.3±1.8
表2 两组患者疗效比较
组别 N 治愈 复发 出现并发症 总有效
2 4
0 15
99.4% 79.1%
治疗组 328 326 对照组 172 136
3.讨论
小儿腹股沟斜疝均为斜疝，几乎都是先天性鞘状突未闭，尽管鞘状突管在出生后可继续闭塞，但一旦疝形成后基本上没有自愈的可能，因此腹股沟斜疝一旦诊断后，如无明显手术禁忌症，都应行手术治疗。近年来，腹腔镜小儿斜疝疝囊高位结扎术在我国广泛开展，国内以姚干等人报道例数较多[3]。腹腔镜手术优点主要体现在：1、腹腔镜仅在腹腔内行内环口疝囊高位结扎，直视下下缝合，术中显露输精管，手术不处理腹股沟管，对腹股沟管的解剖结构无破坏，术后并发症少，不会损伤输精管及精索血管，本组病例没有损伤精索、皮下及阴囊血肿、戳孔疝等并发症的出现。疝气复发率。2、内环口高位结扎准确，双半荷包缝合，缝合严密，术后复发率低。3、很多患儿出现了双侧腹股沟斜疝，只是没有明显的临床症状，而是隐匿的形式存在，短时间内不会出现肿块，常规的手术只能治疗有明显临床症状的单侧腹股沟疝，对另一侧的隐匿疝不能发现，而运用腹腔镜进行手术时，可以明确找出隐匿疝，这样就可以直接进行修补术，防止隐匿疝发病时再次进行手术。治疗组2例单侧疝的患儿术中发现隐匿性疝62例
(21．45％)，都同时进行了疝囊高位结扎，避免了患儿再次承受手术的痛苦，也为其家属节省了部分开支。4、嵌顿疝同样能在腹腔镜下手术治疗，因为在全麻状态下，腹肌得到松弛，嵌顿肠管能较顺利的手法复位，且在腹腔镜下可以完整观察整个肠管的血运及蠕动情况，避免常规手术下逆行性嵌顿疝导致肠坏死的漏诊。5、由于使用腹腔镜有探查作用，可以发现一些腹腔隐匿性疾病，在本组病例中，术中发现一例大网膜恶性淋巴瘤，使得患儿可以得到早期治疗。
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腹腔镜技术在婴幼儿中开展是相对安全的，但是也有些问题值得注意，但笔者认为腹腔镜手术成功与否，病例的选择异常重要，禁忌症为1.一周内急性呼吸道感染。2.心肺、凝血功能障碍 3.嵌顿疝合并高度腹胀或怀疑肠坏死可能。4.腹腔粘连严重。笔者曾见过2例伴有急性呼吸道感染的患儿在拔管后出现喉痉挛，幸亏处理及时才避免了严重后果，所以，选择合适的手术时机及病例重要性不言而喻。在手术前，一定要嘱咐家属帮患儿排尿，如术前3小时未排尿者，需术前通知术者，这是因为膀胱充盈后，第一个Trocar的打入即有可能损失膀胱。术中注意避免损伤输精管和腹壁及髂血管，本组病例中2例复发，均为术前诊断为巨大疝患儿，由于巨大疝缺损较大，术后腹压的升高极易导致疝气的复发。所以巨大疝患儿我们在后期的手术中选择在疝囊高位结扎同时，缝扎脐内侧襞使其覆盖内环口，这样一来，内环口抗腹压的能力加强，随访暂未发现巨大疝的复发。术后注意内环口体表伤口的保护，防止感染，术后3月内尽量避免剧烈活动、咳嗽感冒。
总之，小儿腹股沟斜疝在腹腔镜下进行手术治疗的操作简单、疗效显著，创伤较小、恢复较快、很少出现并发症，值得在临床上大力推广。
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