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护 士 执 业 注 册
申请审核表
执业单位：
申请人姓名：
中华人民共和国卫生计生委制
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填 表 说 明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫
生机构填写，第7、由初审机关填写，第9项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
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护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 通过护士执业资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历 学 位 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 年 考试成绩 学 历 健康状况 年 月 日 学 制 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县〔区〕 单位 3．是否首次注册 是□ 否□
4、如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 职务 参加工作时间 工作经历 现工作科室 工作类别 年 月 日 5．申请人签名
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6．拟聘用申请人工作单位意见〔由工作单位填写〕 同意□ 不同意□ 单位负责人〔授权者〕签字： 填写日期 年 月 日 单位盖章 7．县〔市、区〕卫生计生行政部门意见 同意□ 不同意□ 选择不同意的，请说明理由： 审核人签字： 单位盖章 填写日期 年 月 日
8．市〔州〕级卫生计生行政部门意见 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日
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