现代泌尿外科杂志 ・２０１４年２月第１９卷第２期 临床研究・ 文章编号：１００９—８２９１（２０１４）０２—００８３—０３ 去带乙状结肠膀胱扩大术治疗结核性膀胱挛缩１ｌ例报告 谢庆祥，林吓聪，赵 力，黄宏伟，谢智明，许伟杰 （第１７５医院，厦门大学附属东南医院泌尿外科，福建漳州 ３６３０００） Ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ ｗｉｔｈ ｔａｅｎｉａ ｍｙｅｃｔｏｍｙ ｓｉｇｍｏｉｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｓｍａｌｌ ｃｏｎｔｒａｃｔｅｄ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｂｌａｄｄｅｒ（ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ １ １ ｃａｓｅｓ） ＸＩＥ Ｑｉｎｇ—ｘｉａｎｇ，ＬＩＮ Ｘｉａ—ｃｏｎｇ，ＺＨＡＯ Ｌｉ，ＨＵＡＮＧ ＨＯＮＧ—ｗｅｉ，ＸＩＥ Ｚｈｉ—ｒｕｉｎｇ，ＸＵ Ｗｅｉ—ｊｉｅ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ １ ７５ｔｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ，Ｄｏｎｇｎａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｘｉａｍｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ ３６３０００，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ ｗｉｔｈ ｔａｅｎｉａ ｍｙｅｃｔｏｍｙ ｓｉｇｍｏｉｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｍａｌｌ ｃｏｎｔｒａｃｔｅｄ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｂｌａｄｄｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １ １ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｔｒａｃｔｅｄ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｂｌａｄｄｅｒ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ ｗｉｔｈ ｔａｅｎｉａ ｍｙｅｃｔｏｍｙ ｓｉｇｍｏｉｄ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｏｐｅｒａ— ｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ，ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ ｗａｓ ｓｈｏｒｔｅｎｅｄ，ａｎｄ ｎｏ ｄｅａｔｈ ｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｐｅｒｉｏｐｅｒａ－ ｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ｕｒｉｎｅ ｗａｓ ２００ ３７２ ｍＬ ｏｎｅ ｙｅａｒ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｎｏ ｄｙｓｕｒｅｓｉａ ｏｒ ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ，ａｎｄ ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅ ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ａｃｉｄ．ｂａｓｅ ｂａｌａｎｃｅ ｒｅｔｕｒｎｅｄ ｎｏｒｍａ１．Ｃｏｎｃｌｕｓ ｉｏｎ Ｔｈｅ ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ ｗｉｔｈ ｔａｅｎｉａ ｍｙｅｃｔｏｍｙ ｓｉｇｍｏｉｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｃｏｎｔｒａｃｔｅｄ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｂｌａｄｄｅｒ ｉｓ ｓｉｍｐｌｅ，ｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ａｎｄ ｗｏｒｔｈｙ ｏｆ ｗｉｄｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ｒｅｎａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ；ｃｏｎｔｒａｃｔｅｄ ｂｌａｄｄｅｒ；ｓｉｇｍｏｉｄ ｃｏｌｏｎ；ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ 摘要：目的评价去带乙状结肠膀胱扩大术治疗结核性膀胱挛缩的疗效和安全性。方法 回顾性分析１１例因结核性膀胱挛缩 手术均取得成功，手术时间缩短约１ ｈ，围手术期无死亡和严重并发症。术后１ 行去带乙状结肠膀胱扩大术的临床资料。结果年每次尿量达２００￣３７２ ｍＬ，无排尿困难和尿失禁；肾功能改善，电解质和酸碱平衡正常。结论 去带乙状结肠膀胱扩大术治疗 结核性膀胱挛缩效果满意，操作简便，安全性高，值得推广。 关键词：肾结核；膀胱挛缩；乙状结肠；膀胱扩大术 中图分类号：Ｒ６９９．５ 文献标志码：Ａ 膀胱挛缩是肾结核的晚期表现之一，发病率约占 ４．８ ～８．３ ＿】 ］。行输尿管膀胱再植术，１例肾造瘘术，１例行左附睾结 核切除术。所有患者均有严重尿频、尿急症状，每次 尿量＜１００ ｍＬ，多数在５０～８０ ｍＬ，多数患者严格控 制饮水量。术前经异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺／乙胺 因其对肾功能存在潜在损害，并 对生活质量影响较大，对于病情严重者多主张采用膀 胱扩大术等方法治疗，以改善肾功能和生活质量。本 院１９９７年１月～２Ｏ１１年６月共收治１１例结核性膀 胱挛缩患者并进行了去带乙状结肠膀胱扩大术治疗， 效果满意，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 临床资料 １１例患者，男性９例，女性２例；年 龄２６～５３岁，平均（３８．８１±７．３８）岁；病程２７～７３个 月，平均（４３．Ｏ０±１３．８６）个月。术前７～３１个月均行 丁醇三联规范治疗６个月以上。２次以上尿结核杆 菌聚合酶链式反应（ｔｕｂｅｒｃｌｅ ｂａｃｉｌｌｕｓ ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ｃｈａｉｎ ｒｅａｃｔｉｏｎ，ＴＢ—ＰＣＲ）检查示阴性。 １．２手术方法 持续硬膜外麻醉，４例加用全身麻 醉，取下腹部正中切口，探查膀胱状况，如膀胱壁纤维 化明显、弹性差，则切除大部分膀胱壁，仅保留膀胱颈 部分，本组６例；如膀胱壁弹性尚可，则横形切开膀胱 顶部约６～８ ｃｍ，并切除少许膀胱壁，准备用于与肠 的吻合，本组５例。输尿管连膀胱处切断备用，如合 并下段狭窄则在狭窄上方正常处切断。根据肠系膜 患侧结核肾切除，并经病理检查证实。９例合并对侧 肾积水，４例血肌酐升高达１３１～２１６ ｇｍｏｌ／Ｌ，３例曾 收稿Ｅｔ期：２０１３—０６—０８ 修回Ｅｔ期：２０１３—１０—２９ 通讯作者：林吓聪，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｎ—ａｃ＠１６３．ｃｏｒｎ 作者简介：谢庆祥（１９６７一），男（汉族），硕士研究生，主任医师．研究方 向：泌尿系肿瘤．Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｑｘｉａｎｇｌ＠１６３．ｃｏｍ 血管分布取乙状结肠１５～２５ ｃｍ，恢复肠道连续性， 间断剔除裁取乙状结肠的对系膜缘结肠带，部分患者 加切除前带；分别用甲硝唑、生理盐水冲洗３～５ ｈｔｔｐｔ｝｜ ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｍ ８４ Ｊ Ｍｏｄ Ｕｒｏｌ，Ｖｏ１．１９ Ｎｏ．２ Ｆｅｂ．２０１４ 遍直至冲洗液清亮，１ 碘伏浸泡２０ ｍｉｎ。可吸收缝 瘘术，待。肾功能改善后方可施行，还要除外尿道狭窄 等。 线缝闭乙状结肠近端，距该断端约５ ｃｍ处选一尚留 结肠带处纵形切开２～３ ｃｍ，将输尿管与乙状结肠作 ｌｅａｄｂｅｔｔｅｒ抗返流吻合，留置支架管。将乙状结肠远 断端与膀胱壁全层缝合，分别留置新膀胱造瘘管及导 尿管，乙状结肠近断端与左侧腹壁缝合固定１～２针。 ２ 结 果 至于临床上应用于膀胱扩大的肠道主要有回肠、 回盲肠、乙状结肠、胃等，甚至还有应用扩张的输尿 管；回肠由于取材不受，以往应用较多，但它对电 解质、营养影响较大且黏液多、肠壁薄 。Ｊ。近年来， 乙状结肠在膀胱扩大或替代手术中有应用增多趋势， 其主要优点是肠壁厚有利于排尿；肠腔大；抗返流机 围手术期均顺利，无死亡病例。手术时间（２６８￣ ３０２ ｒａｉｎ）较去管化乙状结肠膀胱扩大术缩短。术后 制确切；位置邻近盆腔，创伤小；对电解质及营养影响 小；黏液分泌相对较少等 。一些作者报道了应用 １２～１４ ｄ拔除输尿管支架管，２周拔除导尿管，训练 膀胱（夹闭造瘘管，饮水量约１００～１５０ ｍＬ／ｈ，尿意明 显时诱导排尿，体会膀胱尿意感觉及排尿动作等），１８ ～乙状结肠膀胱扩大术治疗结核性膀胱挛缩和神经源 性膀胱均取得较满意效果 。 ，但他们主要采用去 管化的乙状结肠，手术操作相对繁琐，费时且有增加 尿漏等并发症的风险，而通过切断、剔除结肠带可增 加１～２倍肠腔容量，可获得储排尿效果。目前已有 学者将去带乙状结肠应用于全膀胱切除术后替代膀 胱治疗ｌｌ ，但未见报道应用于膀胱扩大术。 本组应用去带乙状结肠进行膀胱扩大术，手术时 ２１ ｄ拔除新膀胱造瘘管。无肠瘘、肠梗阻、尿漏、 １８０ ｍＩ ，间隔５０～１００ ｍｉｎ排尿１次；手术１年后， 出血等并发症发生。术后１～３个月每次尿量约１２０ ～尿量２００￣３７２ ｍＬ／次，间隔２～４ ｈ。无排尿困难、尿 失禁现象，尿液中黏液在术后２～３个月基本消失。 术前肾积水者均减轻或消失，１ｏ例肾功能正常，１例 术前血肌酐２１６／￣ｍｏｌ／Ｌ，术后维持在１３２～１４７ ／，ｍｏｌ／Ｌ，电解质和酸碱平衡正常，术后常规抗结核治 疗６个月。 ３讨论 间较去管化肠道膀胱扩大术缩短１ ｈ左右，术后均无 发生尿漏、出血等并发症，术中将乙状结肠近断端固 定于侧腹壁，有助于肠道的伸展，相对扩大容量；另外 输尿管肠道吻合处也位于高处，对增强抗返流机制有 益。考虑到未行去管化肠腔膀胱吻合口相对较小，术 中应注意避免肠、膀胱吻合口狭窄，主要方法是术中 应作膀胱顶部部分切除，使吻合口足够大。此外，结 核病变残留造成膀胱再次挛缩或吻合处狭窄，肠管成 为一个流通不畅的憩室，造成难以控制的感染，为避 免这一并发症，有作者建议手术时最好将挛缩的膀胱 大部分切除，仅保留膀胱颈部＿４ ］。本组保留膀胱和 膀胱大部分切除者在术后膀胱容量方面并无明显差 别，新肠膀胱容量经一段时间训练后多数能达２００ 泌尿系结核多继发于全身结核，临床上相对少 见。但由于起病时症状不典型或被误诊为“非特异性 泌尿系感染”而延误治疗，导致病情加重者不在少 数＿１。］。本组１１例从发病到确诊时间３～２１个月，多 数是因误诊误治导致肾结核病情发展。而膀胱挛缩 是肾结核晚期表现，多是由于膀胱结核性溃疡愈合后 组织纤维化所致，最终使膀胱容量过小、伸缩功能受 限以及导致输尿管开口狭窄或／和返流，损害肾功能。 因此，及时处理结核性小膀胱，有利于改善和保护肾 ｍＬ以上，因此对原膀胱的处理主要视膀胱壁纤维化 状况而定，但本组例数相对较少，有待于今后进一步 观察比较。 本组术后早期新肠膀胱容量多数在１００～２００ ｍＬ，个别患者有时会出现急迫性尿失禁现象，这主要 与乙状结肠收缩强有关，随着时间推移，上述症状逐 渐好转、消失；１年后，患者每次尿量多数在２００￣４００ 功能，改善生活质量。但治疗上较复杂，必须选择行 肠管扩大膀胱、肾造瘘或输尿管皮肤造瘘等尿流改道 术，主要视患者病情及术者经验等。 膀胱扩大术主要用于小容量、低顺应性膀胱，其 目的是为了增加膀胱容量及顺应性，降低膀胱内压， 避免上尿路损害，并获得良好的贮尿功能，提高患者 ｍＬ，间隔２～４ ｈ以上，能基本满足正常工作生活，长 期随访未发现患者电解质紊乱、酸碱失衡及新膀胱憩 室、肠膀胱吻合口狭窄等并发症。 生活质量，但必须严格掌握手术适应症。手术时机应 选择在患肾切除后、抗结核治疗至少半年以上，一方 面使部分因由下行菌尿刺激引起的“小膀胱”症状改 善，避免过度治疗，另一方面预防新膀胱结核复发，同 时原膀胱结核存在也使肠膀胱吻合口愈合慢、易发生 对于输尿管是否再植以及再植于何部位仍有不 同意见ｌ＿２ ］。鉴于原膀胱病变不同程度影响输尿 管致狭窄或返流，我们主要将输尿管切断再植，再植 时应与肠膀胱壁吻合，一来可以通过尿液冲洗肠黏 尿漏等并发症；积水肾功能受损严重者，应先行肾造 ｈｔｔｐ ｛ｆ ｗ ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｒｎ 现代泌尿外科杂志 ２０１４年２月第１９卷第２期 液，以防聚积，二来可以预防肠膀胱吻合口狭窄，避免 ［４］潘正跃，吴勇，葛根，等．回肠袋膀胱扩大成形术治疗结核性挛缩 肠膀胱产生类憩室现象，三来有助于肠膀胱储排尿训 膀胱［Ｊ］．江西医药，２００１，３６（６）：４２６—４２７． 练与功能恢复。考虑到乙状结肠非去管化，可产生较 ［５］于满，于爱军，王珏，等．肠管扩大膀胱术治疗结核性小膀胱疗效 分析口］．中国全科医学，２０１０，１３（２１）：２３７６—２３７７． 强的收缩力和较高的肠膀胱压力，在输尿管肠膀胱吻 ［６］ＧＲＥＥＮＷＥＬＬ Ｔ３，ＶＥＮＮ ＳＮ，ＭＵＮＤＹ ＡＲ．Ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ 合时，宜采用抗返流吻合，并选择吻合在结肠带上，将 Ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＢＪＵ Ｉｎｔ，２００１，８８（６）：５１１－５２５． 输尿管下段包埋在结肠带间以增强抗返流效果。本 ［７］ＢＩＥＲＳ ＳＭ，ＶＥＮＮ ＳＮ，ＧＲＥＥＮＷＥＬＬ ＴＪ．Ｔｈｅ ｐａｓｔ，ｐｒｅｓｅｎｔ 组未发现继发输尿管返流和狭窄。 ａｎｄ ｆｕｔｕｒｅ ｏｆ ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｃｙｓｔｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＢＪＵ Ｉｎｔ．，２０１２，１０９ 总之，去带乙状结肠膀胱扩大术治疗结核性膀胱 （９）：ｌ２８０—１２９３． ［８３艾克拜尔・吾曼尔，倪泽称，张宇，等．后腹腔镜肾切除术后乙状 挛缩效果满意，操作简便，手术时间缩短，并发症少， 结肠膀胱扩大术治疗１２例晚期肾结核［Ｊ］．现代泌尿外科杂志， 安全性高。鉴于本组例数较少，有待于今后进一步扩 ２Ｏ１２，１７（１）：８３—８５． 大样本观察。 ［９］陈小刚，张青汉，叶绪龙，等．原位回肠和乙状结肠新膀胱尿动力 学的比较分析［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２０１１，２６（５）：３６７—３６９． 参考文献： ＥｌＯ］杨勇，严秋哲，张宁，等．乙状结肠膀胱扩大术治疗神经源性低顺 应性膀胱的长期疗效观察［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００７，２８（５）： ［１］钟小明，熊恩庆，夏旭辉，等．３１５例肾结核诊治经验［Ｊ］．重庆医 ２９４—２９７． 学，２００８，３７（１２）：１３５卜１３５２． Ｅ２］于满，于爱军，王珏，等．３Ｏ年间肾结核并发症和诊治方法的比 ［１１］刘春晓，徐啊白，陈玢鼬，等．世界首例单孔腹腔镜根治性膀胱切 除、全去带乙状结肠原位新膀胱术［Ｊ］．南方医科大学学报， 较Ｉ－Ｊ］．１临床外科杂志，２ｏ１ｏ，１８（３）：１９１ １９３． ２０１０，３０（６）：１３８５—１３８８． ［３］韩聪祥，谢庆祥，黄宏伟，等．不典型肾结核８例的ｌ临床分析［Ｊ］． （编辑王玮） 临床军医杂志，２００１，２９（２）：５２—５３． ・书讯・ 《辛曼泌尿外科手术图解》（第３版）出版 由中华医学会泌尿外科分会常委、中华医学会泌尿外科分会肾脏移植学组组长、北京医学会泌尿外科分会 副主任委员、北京大学第三医院泌尿外科主任马潞林教授主译，全国３５家顶尖级医院的泌尿外科专家参与翻 译和校审的《辛曼泌尿外科手术图解》（第３版）一书已于２０１３年９月由北京大学医学出版社出版，ＩＳＢＮ ９７８— ７－５６５９－０６４６—６。 ． Ｈｉｎｍａｎ’Ｓ Ａｔｌａｓ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，３ｒｄ ｅｄｉｔｉｏｎ由著名的Ｊｏｓｅｐｈ Ａ・Ｓｍｉｔｈ，Ｊｒ教授主编，是美国最畅销 的泌尿外科手术专著，被奉为泌尿外科医师学习手术的“圣经”。本书共分２３部分，１７０章，扼要说明了每种术 式的手术适应证、术前准备、麻醉、体位，重点叙述了手术步骤和具体操作方法。全书文字简练，层次分明，同时 运用了大量彩色图例图解、高清临床影像照片和顶尖泌尿外科专家的手术实时录像对局部解剖和手术步骤加 以直观说明，并有专家的手术诀窍介绍，是泌尿外科工作者理想的参考材料。该书为１６开，２１５．６万字，共 １ ０２０页，定价人民币３８０元，全国各地新华书店经销。 ｈｔｔｐ ｝ｉ ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｍ
