锁骨钩钢板治疗严重肩锁关节脱位临床分析
目的：评价锁骨钩钢板治疗严重肩锁关节脱位的疗效。方法：2005年7月～2007年7月，手术治疗RockwoodⅢ～Ⅴ肩锁关节脱位18例。行切开复位， 锁骨钩钢板内固定。术后早期肩关节功能锻炼。结果：随访5～18个月，平均12.3个月。术后5～9个月取出内固定，恢复良好，无脱位再发生。采用Karlsson分级标准进行疗效评定：A 级15例，B级3例，无C级。结论：锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位可以解剖复位，对关节影响小，固定可靠，功能恢复良好。
标签： 肩锁关节；脱位；锁骨钩钢板
肩锁关节脱位是肩关节常见的外伤性疾病，约占肩部损伤的12%。对于严重的肩锁关节脱位，目前大多数学者主张手术治疗，常用的方法有克氏针钢丝张力带、Bosworth螺丝钉、动力重建及锁骨钩钢板内固定等。我院2005年7月～2007年7月应用锁骨钩钢板共治疗严重肩锁关节脱位18例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年7月～2007年7月，手术治疗肩锁关节脱位18 例。男17例，女1例； 年龄22～68 岁，平均45 岁。车祸伤12例，高处坠落伤3例，其他运动损伤3例。左5 例，右13例，均为单侧。采用Rockwood方法分级均为Ⅲ～Ⅴ级，按照Tossy分类法均为Ⅲ型。所有病例均在伤后10 d内手术。
1.2 手术方法
沙滩椅位，患肩垫高，头部转向健侧。Thompson入路，切口自肩峰沿锁骨至喙突呈弧形，显露锁骨远端、肩锁关节、肩峰及喙锁韧带，肩峰应显露至外缘略偏后侧，并分离肩峰下间隙。清理关节内血肿和破损的软骨，清理喙锁韧带断端，作褥式缝合备用。将锁骨钩钢板(AO) 的尖端从肩锁关节的后部紧贴肩峰插入肩峰下，向下压迫锁骨远端，外展上举肩关节使肩锁关节复位， 并使钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，用螺钉固定，收紧喙锁韧带缝线，同时修复肩锁韧带。术后常规应用抗生素，三角巾悬吊3周，早期钟摆运动，疼痛消失后可练习外展、上举活动。
2 结果
本组18例患者， Rockwood Ⅲ级3例、Ⅳ级11例、Ⅴ级4例；住院时间9～25 d， 平均12 d；术后无感染征象，X线检查显示肩锁关节间隙正常。随访时间5～18 个月，平均12.3个月，按Karlsson 术后疗效评价标准[1]，术后疗效分为A、B、C 3 级。A级：不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X 线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间隙小于5 mm；B级：满意，患者诉微痛、功能受限，
肌力中度， 肩活动范围在90°～180°， X 线片示肩锁关节间隙在5～10 mm；C级： 差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆小于90°，X 线片示肩锁关节仍脱位。本组A级为15例，占%；B级为3例，占11%。术后1例患者诉肩痛，2例患者肩部活动轻度受限。5～9个月取出内固定后症状消失，无再脱位发生。
3 讨论
肩锁关节脱位是临床常见但是经常被忽视的肩部损伤之一，会导致肩锁关节疼痛、异常活动， 而且会极大影响整个上肢的力量和运动的灵活性，所以对肩锁关节脱位的治疗非常重要。Bishop JY认为RockwoodⅠ、Ⅱ级可行保守治疗。Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级目前多主张行手术治疗，Ⅲ级的治疗目前仍存在争议。虽然Phillips及Bradley等[3-4]对报道Ⅲ级损伤治疗方法的文献通过Meta分析后认为，从患者满意度，肩关节活动度和术后并发症方面看，保守治疗明显优于手术治疗；手术治疗唯一的优点是解剖复位，减少肩部畸形； 但肩部畸形程度与肩部远期的疼痛，活动度并没有很好的相关性。但是笔者认为，Rockwood Ⅲ级肩锁关节脱位手术治疗对于年轻及体力劳动的患者，恢复其肩部外观及劳动能力还是很有必要的。
肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端形成的微动关节，其关节稳定由三部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③喙锁韧带（包括斜方韧带与锥状韧带）。主要有上下、前后、旋转3种基本运动形式， 在肩胛带功能和动力学上占有非常重要的位置。对于严重的肩锁关节脱位，手术治疗必须达到以下的要求：①清除脱位处嵌插、破损组织及血凝块，达到解剖复位；②修复重建相应的韧带和关节囊，以维持肩关节的肌力平衡；③可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合；④可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织疾病的发生。
肩锁关节脱位的手术治疗包括：克氏针固定（包括张力带技术）、Bosworth螺钉固定、喙锁间钢丝内固定、喙锁韧带的静力与动力重建、锁骨钩钢板等技术。其中锁骨钩钢板技术由Hachkenbruch等首先应用，取得了良好的效果，目前逐渐成为手术治疗肩锁关节脱位的首选方法[5]。它的优点有：①钢板完全解剖型设计；②符合肩关节微动的特性；③采用关节外放置内固定物，不损伤关节面，对肩袖影响小；④固定牢靠，术后不需外固定，术后1周即可进行早期功能锻炼，从而有利于肩关节功能的恢复。Koukakis A[6]等认为锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位可以获得良好的效果。所以本组也选用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，术后均解剖复位，其中有1例出现肩关节微痛，考虑为肩峰撞击造成，2例肩关节的外展略受限，在内固定物取出后症状消失。De Baets T[7]认为并发症出现的主要原因包括手术复位不够理想、钢板预弯弧度不够、肩峰钩位置放置欠佳、肩峰钩在肩峰下钩住过多软组织、术中未有效清理关节面、制动时间过长。因此，在今后手术的术中和术后尽量避免以上的情况发生，可能减少并发症的出现。另外，在锁骨钩钢板固定的同时注重喙锁和肩锁韧带的修复，对治疗效果也有至关重要的影响。
总之，本方法治疗严重肩锁关节脱位在本组病例中取得良好的效果，但是本组病例存在样本量少、随访时间短的不足，远期效果有待于进一步考证。
[参考文献]
[1]Karlsson J. Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromioligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8.
[2]Bishop JY, Kaeding C． Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation[J].Sports Med Arthrosc,2006,14:237-245.
[3]Phillips AM, Smart C, Groom AF. Acromioclavicular dislocation. conservative or surgical therapy[J].Clin Orthop,1998,353:10-17.
[4]Bradley JP, Elkousy H. Decision making: operative versus nonoperative treatment of acromioclavicular joint injuries[J].Clin Sports Med,2003,22:277-290.
[5]Rvhanen J, Leminen A, Jamsa T, et al. A novel treatment of grade Ⅲacromioclavicular joint dislocations with a C-hook implant[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2006,126:22-27.
[6]Koukakis A, Manouras A, Apostolou CD, et al. Results using the AO hook plate for dislocations of the acromioclavicular joint[J].Expert Rev Med Devices,2008,5(5):567-572.
[7]De Baets T, Truijen J, Driesen R, et al. The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy grade Ⅲ with clavicular hook plate[J].Acta Orthop Belg,2004,70:515-519.
