中国高等医学教育２０１６年第ｌ２期 中美医学教育之比较 贾皑，陈丽梅 （西安交通大学第一附属医院，陕西西安７１００６１） ［摘要］笔者通过在美国内布拉斯加州医学中心（ＵＮＭＣ）留学亲身感受，重点介绍了美国医生培养 制度，并分别从医学生教育和毕业后教育两方面详细比较了我国和美国在培养医生制度方面存在的异 同，进一步分析了我国医学生在成长为合格医生方面存在的问题和亟需改进的地方。 ［关键词］医学教育；中关比较［中图分类号］Ｇ４０－０５９．３ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１７０１．２０１６．１２．００６ ［文献标识码］Ａ［文章编号］ １００２．１７０１（２０１６）１２－００１１－０２ ＵＮＭＣ教辅培训的来自社会各个阶层不同职业的人群，学 生们通过这些标准化病人，通过实践提高了和患者交流的 能力，在以后真正见到病人后，会更自信更容易取得病人的 信任，从而提高自己的诊断水平。还有诸如Ｍ２学生在老师 的指导下去社区诊所义务看病人，他们称为分享门诊（Ｓｈａｒ— ｉｎｇ Ｃｈｎｉｃ），也是一种锻炼医学生成为真正的医生的学习机 会，学生先去看病人，问病史、查体，向老师汇报病人的情 在美国内布拉斯加州医学中心（Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｎｅｂｒａｓｋａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ，ＵＮＭＣ）学习、考察与交流的半年中，笔者深切 感受到了中美两国之间在医学生教育和医学生毕业后教育 方面有着很多的不同点，从对美国医学教育的观察和我国 医学教育的比较中，笔者觉得美国的医学教育有许多值得 我们学习借鉴的地方。 一、美国医学生与中国医学生培养教育之异同 要成为美国医生，学生首先要读四年普通大学，再读四 年医学院，合格后方可获得医学博士学位。大学生可以毕 业于任何专业，但是一定要有数学、化学、有机化学、物理和 况，提出自己的诊断以及自己不确定的问题，然后和老师一 起去看病人，在老师指导下处理病人，在实践中不断提高临 床水平。第二学年结束是学生必须通过ＵＳＭＬＥ（Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｓ Ｍｅｅｄｉｃａｌ Ｌｉｃｅｎｓｉｎｇ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ），也就是美国医生执照考 试Ｓｔｅｐｌ考试。后两年进人临床实习，其中第三学年（Ｍ３）主 要是到各个临床二级学科进行轮转学习。与我国轮转实习 不同的是，他们的内科、外科、妇产科、儿科、家庭医学科等 生物学等必修课的学分才有资格来考医学院。大学毕业 后，申请医学院需要考医学院入学考试（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ａｄ— ｍｉｓｓｉｏｎ Ｔｅｓｔ，简称ＭＣＡＴ），个人陈述、推荐信、工作经验、社区 服务经历等等都被考虑，竞争非常激烈。因此美国的医学 院相当于中国的研究生院性质，也就是说，至少要有本科的 学士学位才能申请入读。进入医学院之后，前两年学基础， 专业理论知识都是在各个临床二级学科按小组以小课的方 式进行，在开始上课前，学生们都通过互联网从授课老师处 拿到了讲义，课堂上老师是引导者，主要是提出问题，学生 是主体，就老师的提问，逐一讨论。除了上课以外，学生也 要随带教老师一起去门诊和病房实习，带教老师主要是住 院医生，学生的主要任务是采集病史、查体、观察病情及汇 报上级医师。学生在家庭医学轮转的实习内容是安排学生 去乡村诊所（Ｒｕｒａｌ Ｃｌｉｉｃ）实习，称为Ｍ３外出门诊（Ｏｕｔｎｇｏｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃ），时间为一个月。实习结束后，要向老师汇报实习的 情况，每个学生都要作汇报（Ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ），老师根据学生的 实习和汇报的表现，给出成绩。等Ｍ３学习结束，很多学生 就要开始为自己的未来选择专业方向了，第四学年（Ｍ４）学 生可根据自己的兴趣，来选择转科的科室，每个科室可选择 第一学年（Ｍ１）学习正常人体结构和功能，其中第一学期学 习大体（宏观）的解剖、生理等知识，第二学期学习人体功 能、神经科学，上课的形式包括大课和小组讨论，小组学习 主要以整合医学ＩＣＥ（Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｃｌｉｉｃｎａｌ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ）进行学 习，旨在从开始学习医学知识起让学生们逐渐掌握问诊技 巧，提高和患者交流沟通的能力，同时能将所学的基础知识 和以后将要学到的临床知识结合起来，融会贯通。所以你 无论看到一年级还是二年级的学生都在不同程度上开始了 作为一个医生角色的扮演，这点是国内医学教育所缺乏的。 而美国的ＩＣＥ课程的设计正是针对该弊病而设，值得我们 学习和借鉴。第二学年（Ｍ２）学生第一学期学习疾病总论、 心血管、内分泌、呼吸系统、耳鼻喉、药理、病理等课程的学 习，第二学期学习神经、精神、皮肤、肌肉骨骼、血液肿瘤等 课程，ＩＣＥ亦贯穿于整个第二学年，通过理论知识的进一步 轮转一个月。其中在第四年学生还要完成临床技能和操作 考试（ＵＮＣＯＭ）及通过ＵＳＭＬＥ ｓｔｅｐ２考试，考试通过后被授予 医学博士学位。读完医学院后就进入住院医生和临床专科 医生培训阶段。 中国的医学生来源与美国不同，中国的医学生来自高 中毕业生，经过全国统考，学生根据自己的兴趣选择报考医 学院，医学院根据成绩来录取学生。学校针对录取的学生 学习和ＩＣＥ反复练习，学生们分析疾病及问诊诊断思维又 有进一步的提高。除了ＩＣＥ小课外，ＵＮＭＣ的老师还给学生 安排有各种接触真正病人的实践机会，包括看标准化病人 （Ｓｔａｎｄａｒｄ Ｐａｔｉｅｎｔ，ＳＰ），标准化病人是由学校花钱雇用并经过 ・ ｌ２・ 中国高等医学教育２０１６年第ｌ２期 成绩的不同，又分为三年制、五年制、七年制及八年制等不 同学制。三年制毕业获得大专文凭，五年制毕业获得学士 文凭，七年制毕业后获得硕士文凭。近些年学习美国医学 不过，培训基地有可能被撤掉，所以非常严格。 目前我国国内住院医生的培养仍不很规范，将学校教 育与毕业后教育相混淆。国内大多数住院医生的培训只能 是在本院进行，由于各医院学科的发展不平衡，使住院医生 教育，国内很多医学院校开始设立有八年制，培养医学 博士，而三年制逐渐减少甚至不再设立。在这些学制的基 的培养缺乏统一的考核和培养准标。住院医师经过五年培 养其质量也参差不齐。近年各大教学医院开始重视住院医 生的培训，要求不管是本科或研究生毕业，均需通过五年住 院医师规范化培训，合格后才可以晋升为主治医师。住院 础上，又有五年制学生本科毕业后，通过全国研究生考试， 再读三年硕士研究生，获得硕士学位。硕士读完后还可以 再通过博士考试，再读３－６年，获得博士学位。所以在课程 的安排上各个学制各有不同，科目基本相似，但与美国医学 医生培训在各个医院差别很大，我们要求住院医生每年必 须通过住院医师规范化培训考试，合格后才能申请主治医 生培养不同的是，我们立足于各门功课的学习，很少有ＩＣＥ 整合知识的理念。教学方式过于单一，小课学习主要是老 师演主角，学生是被动的听课者，而美国的学生我们处处能 看到他们更多的是主动性学习，如利用网络资源学习及小 组互动的方式学习。但我国的医学教育也有自身优势及特 点，如我们的实习课、实验课安排得比美国的更多，学生可 以有更多机会直接和病人打交道。此外我们有诊断学和实 验诊断学，物理查体方面比国外更重视。 二、中美医师毕业后教育之异同 美国医学生毕业后是不能立即就业行医，而是必须通 过不同的规范化培训项目后，并通过Ｂｏａｒｄ考试后才能成 为独当一面具有签字权的通科医生或专科医生。因此医学 生必须通过Ｓｔｅｐ１和Ｓｔｅｐ２考试后通过ＭＡＴＣＨ（匹配） １ 申 请住院医生规培资格。ＭＡＴＣＨ是由一个国家非赢利组织 Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｒｅｓｉｄｅｎｔ Ｍａｔｃｈｉｎｇ Ｐｒｏｇｒａｍ（ＮＲＭＰ）主持。Ｍａｔｃｈ的双 方分别是申请住院医生的医学生和具有培训住院医师资格 的临床培训基地。培训基地的审批和监督由ＡｃＧＭＥ（Ａｃ． ｃｒｅｄｉｔａｔｉｎｏ Ｃｏｕｎｃｉｌ ｆｏｒ Ｇｒａｄｕａｔｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ，即毕业生医 学教育认证委员会）机构进行。这个过程中医学生需要到 美国的不同医院参加面试，然后学生会根据自己的志愿，申 请多个不同医院不同专业（一般１５个）的住院医生岗位，给 出排名。而具有住院医生培训资格的临床机构也会根据自 己的需求拟定招生计划，然后根据面试情况及学生的综合 情况给出排名，然后供求双方都将自己的信息输到电脑中， 电脑进行双盲匹配（Ｍａｔｃｈ），由ＮＲＭＰ系统通过计算机给双 方一个最优化的配对，使学生尽量能够进入最想去的医院 和专业，医院尽量能够得到最受青睐的学生，Ｍａｔｃｈ成功后 就可以做住院医生了。从培训项目来讲，美国住院医生培 训分为基础保健培训项目即基础保健（ｐｒｉｍａｒｙ ｃａｒｅ）（包括全 科医生、儿科医生、普通内科医生、普通外科医生等培训项 目）和ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔ即专科培训项目（ｆｅｌｌｏｗ）两种。美国的规培 项目非常完善，规范化培训基地的准入也非常严格，只有通 过全美住院医师培训项目认可的最高权威机构（Ａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉ． ｏｎＣｏｕｎｃｉｌｆｏｒＧｒａｄｕａｔｅＭｅｄｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎＡＣＧＭＥ）批准，有培养 住院医生资格的医学中心才有资质培训住院医生，他们的 培训制度非常规范、严格。而这些培训中心每年都要向 ＡＣＧＭＥ基地汇报具体的培训目标、招生数量、拟达到的培 训目标、每位住院医生的培训情况等等，如果ＡＣＧＭＥ审核 师岗位。另外，我们的医学生毕业后缺乏全国统一的住院 医生规范化培训制度，虽然近几年各个教学医院开始实行 住院医生规范化培训，但实情是缺乏严格的管理、监督制 度，住院医生在各科轮转的时间、管理的病种、达到的目标、 对代教老师的评价等都没有规定，弹性过大，往往住院医生 没有完成规定的转科学习，就固定在某一专科，过几年就是 专科医生了。所以造成全科知识的缺乏，视野受限，而缺乏 底蕴的医生注定是难以成为优秀的医生的。更有甚者，这 些年医学生毕业后读硕士、博士，又要做科研还要临床导致 二者都不能做好，各大医院留校的先决条件就是博士，事实 上可能该医生虽然是博士，却并没有接受过规范的住院医 生的培训，甚至只是在实验室呆着，压根没上几天临床或时 间很短，所以出现很多博士不会看病的现象，郑家麟教授认 为这都是医学生培养问题所致 ２。与美国医师不同， 在中国一般不分是专科医师还是ｐｒｉｎ，￣ｑ ｃａｒｅ医师，只是职 称的不同，称呼不同。因为我国医疗资源分布极不均衡，大 城市大医院往往占有最佳医疗资源，也成为医学生首选的 医院，这就造成我们国家的医生相同职称，不同地区、不同 医院含金量大大不同，能力相差巨大。再加上缺乏规范化 培训的医生培养制度，因此相同级别的医生水平相差巨大。 综上所述，笔者认为两种教学体系，各有优缺点，差距 相对不是太大，最主要的差别是毕业后教育这方面。我们 的毕业后教育培养体系比较混乱，培训缺乏统一的标准。 要培养合格的医生，笔者认为最关键的就是住院医生的规 范化培训，这是医院医生培养的根本和核心。令人欣喜的 是近年来卫生部已相继出台了相关的住院医生规范化培训 ，全国已通过了不同地区规培基地的认证，未来还会有 更多的专科培训基地得成立，相信随着越来越规范的培训， 我们培训出来的医生也才会是真正意义上的医生。 ［参考文献］ ［１］洪波，杨志刚，吴曦．美国住院医师培训的匹配制度［Ｊ］．医学 教育探索，２００９，８（１）：１５２４．１５２６． ［２］郑加麟．美国职业化医学教育对中国医学教育改革的启示［Ｊ］．中 国高等医学教育，２０１２（６）：１－３． ［收稿日期】２０１５ １０ ［作者简介］贾皑，女，博士，副教授，副主任医师，研究方向 消化肿瘤的基础及临床，全科医生培训、临床实践教学管理。
