喉返神经显露在甲状腺切除术中的临床意义

喉返神经显露在甲状腺切除术中的临床意义石武山

【摘

要】目的

马轶明

探讨显露与不显露喉返神经在甲状腺手术中的损伤情况，并寻找更加安全的手术方法避免神

经损伤。方法收集我院2013年12月至2016年12月行甲状腺双叶次全切除、近全切除或全切除患者的临床资料

术中显露喉返神经组损伤率为

共298例，其中术中显露喉返神经者（显露组）不显露喉返神经者（非显露组）分析2组喉返神经损伤170例、128例，率，并分析发生喉返神经损伤的原因，总结预防术中损伤喉返神经的方法。结果

术中未显露喉返神经组损伤率5.5%，两者比较差异无统计学意义（P跃0.05）；术中显露喉返神经组中有30例甲5.3%，

状腺癌，均行甲状腺癌根治术，甲状腺癌根治率100%，术中未显露喉返神经组中有24例甲状腺癌，其中6例行淋巴结清扫，甲状腺癌根治率25%，两者比较差异有统计学意义（P约0.05）。结论术中显露喉返神18例未行淋巴结清扫，经并未增加喉返神经的损伤率。显露喉返神经有利于直视下保护喉返神经，使甲状腺癌的切除范围更彻底，保证了甲状腺癌的根治性。

【关键词】甲状腺肿瘤；喉返神经；治疗，临床研究性

ClinicalsignificanceofrecurrentlaryngealnerveexposureinthyroidectomyShiWushan*，MaYiming.

*

DepartmentofGeneralSurgery，theThirdPeople忆sHospitalofDatongCity，Shanxi037046，China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheinjuryofrecurrentlaryngealnerveinthyroidsurgeryandtofindasafersurgicalmethodtoavoidnerveinjury.MethodsTheclinicaldataof298casesofSub鄄totalresectionNeartotalresectionortotalresectionofthyroidglandfromDecember2013toDecember2016werecollected，ofwhich170casesofrecurrent

（exposuregroup）wererevealedand128casesofrecurrentlaryngealnerve（non鄄exposuregroup）werenotlaryngealnerve

revealed.Theincidenceofrecurrentlaryngealnerveinjuryintwogroupswasanalyzed，andthecausesofrecurrentlaryngealnerveinjurywereanalyzed.ResultsTheinjuryrateofpatientswithrecurrentlaryngealnervewas5.3%during

；Duringthetheoperationand5.5%duringtheoperation.Therewasnostatisticaldifferencebetweenthetwo（P>0.05）

operation，therewere30casesofthyroidcancerintherecurrentlaryngealnervegroup，allofwhichunderwentradicalsurgeryforthyroidcancer.Theradicalrateofthyroidcancerwas100%.Duringtheoperation，24casesofthyroidcancerintherecurrentlaryngealnervegroupwerenotrevealed，ofwhich6wereLymphaticnodeclearanceand18wereunperformedlymphnodeclearance，thyroidcancerradicalrateof25%，Thedifferencebetweenthetwoisstatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionTheexposureofrecurrentlaryngealnervedidnotincreasetheinjuryrateofrecurrentlaryngealnerve.Theexposureofrecurrentlaryngealnerveisconducivetotheprotectionofrecurrentlaryngealnerveunderdirectviewing，sothatthescopeofthyroidcancerresectionismorecomplete，ensuringtherootcureofthyroidcancer.

【Keywords】ThyroidNeoplasms；Recurrentlaryngealnerve；Therapies，investigational

随着社会发展，甲状腺肿瘤日趋增多，尤其是甲状腺癌的发生率逐年递增，逐渐成为困扰人们生活的常见疾病，甲状腺癌是临床上最常见的甲状腺恶性肿瘤。喉返神经（recurrentlaryngealnerve）损伤是甲状腺手术后严重并发症之一，喉返神经损伤后出现声音嘶哑、呼吸困难等，尤其是双侧喉返神经损伤者，需长期气管切开，使患者生活质量急剧下降，容易引起医患纠纷。因此，在手术中如何避免或减少喉返神经损伤，是当代外科医生面临的重要课题，自1938年Lahey和Hoover首次提出通过显露喉返神经的甲状腺手术来保护喉返神经，并提出喉返神经

作者单位：（石武山）；037046山西省大同市第三人民医院普外科山西省大同市第二人民医院院办（马轶明）

通信作者：马轶明，Email：547316117@qq.comDOI：10.19522/j.cnki.1671鄄5098.2019.08.003

三角的概念以来，越来越多的外科医生倾向于通过显露喉返神经对神经进行保护[1]。本研究通过回顾性分析，观察术中显露喉返神经有无增加神经的损伤，现报告如下。

收集我院2013年12月至2016年12月甲状1援1临床资料：

1资料与方法

腺手术患者298例，包括次全切除，近全切除或全切除手术患者，其中，男性81例，女性217例，年龄14耀78岁，中位年龄术中显露喉返神经组170例中，结节性甲状腺肿13847岁；

例，甲状腺癌30例，高功能腺瘤2例，伴桥本甲状腺炎16例；术中未显露喉返神经组128例中，结节性甲状腺肿104例，甲状腺癌24例，伴桥本甲状腺炎7例。298例患者均无手术禁忌证，均为首次行甲状腺切除术治疗。1援2

治疗方法：手术经颈部行弧形切口，常规游离皮瓣并切

开颈白线，常规不离断颈前肌群，使用切口保护套撑开并保护

切缘皮肤，使术中腺体充分显露，结扎并切断甲状腺中静脉，

窑962窑

实用医技杂志2019年8月第26卷第8期JournalofPracticalMedicalTechniques，August2019，Vol.26，No.8同时紧贴甲状腺体的包膜进行腺体后外侧游离。非显露组常规甲状腺囊内切除。显露组则在静脉处理后，离断甲状腺悬韧带，结扎并切断甲状腺上动脉，近端结扎，“脱帽技术”游离甲状腺上极，紧贴甲状腺下极逐一切断、结扎甲状腺下血管各分支，将甲状腺叶向对侧牵拉，钝锐性结合将其后背膜组织与甲状腺分离。于气管食管沟中辨认并解剖出喉返神经，向上追踪喉返神经直至环甲关节外下方的入喉处，术中注意不要过度牵拉及电刀灼伤，保护并且避开喉返神经，注意保护好甲状旁腺及其血供，确认无误后，即可实施甲状腺切除喉返神经的损伤有一过性损伤和永1援3喉返神经损伤判定：术。

概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

显露喉返神经组其损伤率为5.3%，未显露喉返神经组其损伤率为5.4%，两者比较差异无统计学意义（P跃0.05），喉返神经显露组共170例患者，其中有9例出现喉返神经损伤，术中均确认无神经横断性损伤，1例为右侧喉返神经直接从甲状腺中上部后方入喉，术中未确认前有过度牵拉，术后当天即出现症状，1例为双侧甲状腺乳头状癌（左侧0.8cm，右侧1.2cm），第遇区（2/6）、右颈域、（1/3）淋巴结转芋、郁区移、左颈芋、（0/4），双侧癌肿均位于喉返神经入喉处，行郁区甲状腺全切除术、颈淋巴结清扫术，术后当天出现声音嘶哑，其余7例为手术2d以后逐渐出现声音嘶哑等症状，上述患者均在12个月内声音逐渐恢复正常；非显露喉返神经组共128例，其中有7例出现喉返神经损伤症状，2例发现右侧Zuckerkandl结节2度以上肿大，3例合并桥本甲状腺炎，1例巨大甲状腺肿（直径>10cm左右），均行双侧腺叶次全切除术或全切除术，均为术后当天出现音调低，轻度嘶哑等症状，5例术后12个月内逐渐恢复正常，2例12个月后症状仍然存在，喉镜检查示一侧声带麻痹，见表1。

久性损伤[2]。判定标准为：暂时喉返神经损伤为术前无声音嘶哑、呼吸困难及音调音色变化，经喉镜检查声带无异常，术后出现声音嘶哑，音调音色变化等表现，6~12个月内逐渐恢复正常；永久性喉返神经损伤为术前无声音嘶哑、呼吸困难及音调音色变化，经喉镜检查声带无异常，术后出现声音嘶1援4统计学处理：采用统计软件SPSS20.0，2组喉返神经损

圆

哑、呼吸困难及音调音色变化等表现，12个月内无法恢复者。

伤率及甲状腺癌根治率比较用四格表字检验或Fisher确切

表12组喉返神经损伤情况

组别显露组未显露组

例数170128

结节性甲状腺肿喉返神经未损伤134100

喉返神经损伤

2721

甲状腺癌喉返神经未损伤喉返神经损伤33

显露喉返神经组中有30例甲状腺癌，均常规行胸骨上窝淋巴结清扫，若彩色多普勒超声提示有颈侧区淋巴结肿大者，亦行淋巴结清扫，甲状腺癌根治率为100%；未显露喉返神经组有甲状腺癌24例，其中6例行胸骨上窝淋巴结清扫或肿大淋巴结摘除，余均未行淋巴结清扫，甲状腺癌根治率为25%，（P约0.05）。2组比较差异有统计学意义

中预防。

随着人们对人体解剖技术、影像技术及电生理检测技术的进步，使外科医生对甲状腺及其周围组织结构及解剖层次有了更加清新的认识，例如：结节的发现、神经电生理仪的发明及临床应用等，敦促临床医生更进一步应用并衍生出精确的临床神经解剖

4]

技术：正确使用遇见技术和使看见技术[3，，隧道解

3讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术后严重并发症之一，是术后致残的主要原因，出现的症状因人而异，分为单侧和双侧喉返神经损伤，单侧喉返神经损伤常出现声音嘶哑，也有一部分患者出现吞咽不适，这种症状相对较少，上述两症状均是由声门关闭不全引起，随着时间的延长，部分功能恢复，症状有所好转，双侧喉返神经损伤最大的风险是影响呼吸，声襞在吸气时无法打开，呼吸窘迫随时间的延长而加重，通常与神经损伤程度、神经恢复情况及喉功能代偿情况有关，多数患者需长期人工气管呼吸，患者的生活质量明显下降，况且喉返神经损伤后没有有效的补救措施，容易使患者对治疗效果不满意，引起医患纠纷，所以避免喉返神经损伤的有效措施在于术

剖技术等来预防术中副损伤。

甲状腺手术中喉返神经的显露有3条途径：淤侧面途径（即气管食管沟处）：该途径需在高颈部甲状腺中极水平辨认神经，首先游离腺体上下极，然后将整个腺叶于喉和气管上方向内侧牵拉，同时向外侧牵拉带状肌，内侧牵拉极大范围暴露侧面甲状腺区域，甲状腺肿静脉游离后完全打开该区域，为完全牵拉内侧的腺叶，最好先解剖下旁腺并使其远离下极，该途径可利用不同的解剖标志，包括甲状软骨下角下缘和喉返神经以及利用甲状腺下动脉的交叉处。于下途径（甲状腺下动脉平面）：利用喉返神经三角，涉及喉返神经在胸廓入口处的辨认，在右侧胸廓入口的侧面和左侧胸廓入口气管旁处寻找神经。

实用医技杂志2019年8月第26卷第8期JournalofPracticalMedicalTechniques，August2019，Vol.26，No.8窑963窑

盂入上喉途径

处辨（认即喉返喉返神神经经入，该喉法处在），甲首状先腺叶在berry切除韧带的开的始阶段，将甲状腺上极游离后向下、向外牵拉以显露喉返神经，入喉处代表喉返神经在颈部的恒定解剖部位。缺点是出血及损伤喉上神经。文献[5，6]描述返神经三角：下顶点在胸廓入口内，内侧壁由气管构成，外侧壁由牵拉的带状肌内侧缘构成，上基底由牵拉的甲状腺下极下缘构成。

发现Zuckerkandl[7，8]

，约2/3的结甲节状的腺认疾病识是患解者剖术学中可以上一个发新现此的

结节，喉返神经紧贴该结节背面走行，临床医生可用此结节作为术中喉返神经的定位标志，指导临床实践，从而小心谨慎解剖出喉返神经，避免其损伤。赵伟军等[9]

应用隧道解剖技术来尽量避免甲状旁腺和喉返神经损伤，喉返神经隧道是一抽象的立体解剖概念，即喉返神经在颈部走行区看成是甲状腺外科的危险区，在该区域内包含有甲状旁腺、喉返神经及甲状腺下动脉及其分支，通过解剖该隧道完整显露该区域内的各种重要组织结构，在直视下对其进行保护来预防神经及旁腺损伤的发生。

魏温涛和马世红[10]，屈新才等[11]，苏鹏程等[12]的观点也认为：甲状腺手术中显露而不回避解剖喉返神经恰恰是保护喉返神经的最安全方式。

本研究回顾性显示：术中显露喉返神经并未增加喉返神经的损伤率发生，恰恰是在直视下能更好保护喉返神经免受过度牵拉、钳夹、结扎及电灼伤等损伤；2组中甲状腺癌根治率比较有统计学意义，提示术中显露喉返神经可使甲状腺癌的切除范围更彻底。因此，显露喉返神经明显有利于甲状腺癌根治术的进行，全程显露喉返神经使手术者能在直视下保护神经免受损伤，从而使术者做到心中有数，操作起来游刃有余，放心大胆地对周边组织进行彻底清除，使甲状腺癌手术的切除范围、根治性得到保证，保证了手术的质量。

综上所述，常规显露喉返神经在行甲状腺手术时并未增加其损伤的发生率，反而有利于直视下保护神经，同时使甲状腺癌手术时能更放心切除足够范围组织及清扫周边淋巴结，保证了甲状腺癌根治

的彻底性；其次，术中还应观察神经变异情况的出现：如喉返神经及神经多分支的出现等；如果术中不显露喉返神经，应尽可能地保存喉被膜的完整性，防止盲3处种途径目钳夹显露喉返或缝扎神等经伤：及上神经。目前临床上大致有3主条、下，另途径极动脉一到，两并平条根据面处途径自。为己每极入喉处、气管食管沟

辅助的位习惯外科配合选医生来择应熟悉掌握上述

显其露喉返中一种神途径经，为预防其损伤。

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（收稿日期：2019鄄05鄄07）