• 姜堰市人民医院 •
近年来重大医院感染事件
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。根据事件调查结果，东港、市研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副姚增玲、东港市社保局于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
2.2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术
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• 医院感染管理科 •
的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。
2、2003年，SARS首先在中国南方发生，首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例，到5月22日，SARS波及全世界31个国家和地区，报告发生SARS病人8422例，死亡916例。我国波及24个省、自治区、直辖市，报告发生SARS病人5327例（其中广东1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亚洲时报2003年4月24日指出，北京大學人民醫院由於受SARS影響，需暫時關閉，2千多名醫護人員需在醫院接受觀察，所有病人被送往專門醫院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.%。
3、1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查发现，医院感染管理组织不健全，责任不落实，工作不到位；戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现；部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定；深圳市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清，导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。
4、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇Ｂ族病毒的产妇，其两名婴
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儿感染了柯萨奇Ｂ族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一.
对照上述案例深思，我院感染管理工作中也存在着不少的隐患，例如：医护人员感染防控意识需强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度成为摆设......医院感染随时可以发生!
医院感染“零容忍”是对患者医疗安全最大的保障，中国老百姓已经意识到了这可以成为维权的武器，也在向医院感染零宽容看齐。这些事件给我们敲响警钟。加强法律法规、规章制度和标准的落实势在必行！
医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院医疗秩序正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。我们要从案例中汲取教训，引以为戒，全院上下采取措施，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力。
预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量。因此，只有未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。
3医院感染是医疗质量的重要内涵，保证医疗质量的重要内容，医院感染的内涵就是从每个角度都能折射出我们医护工作者的职业道德与修养，病人从开始就医至出院消毒隔离工作贯穿于
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始终，医务人员在治疗操作过程中不但双手与病人频繁接触而且还以奥是哦用侵入性器械，如果医务人员消毒意识淡漠即形成了接触、污染、携带、传播的过程即将给病人的生命带来威胁。职业道德是消毒隔离质量提高的保障，这就要求我们要严格最受消毒隔离制度还要用道德规范来要求自己，有些工作没有纸和量的，如皮肤少消毒一遍，空气少消毒一次，迟一天换药，吃一天换消毒液器械污染仍继续使用处置完一位患者没洗手就去给下一位患者处置这是靠的就是医务人员的高度的责任感和自觉性，其实这些是没有技术难度岂不知这么做已经买下了感染的隐患，如不按消毒要求标准规程去处置可能患者一辈子也不会知道这就要求我们医护人员有良好的慎独修养在行医中自我监督自我提醒选择正确的行为方式良好的慎独修养是我们医务工作者特有的气质，医院感染与每一位职工息息相关,需要人人参与医院感染管理。本着这种理念：病人的安全我有责，医院的安全我尽责，我的安全我负责。
