法律分析：参照申请调查取证申请书的格式，按照具体情况如实填写。
法律依据：《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民认为审理案件需要的证据，人民应当调查收集。
人民应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第六十七条 人民有权向有关单位和个人调查取证，有关单位和个人不得拒绝。
人民对有关单位和个人提出的证明文书，应当辨别真伪，审查确定其效力。
《关于民事诉讼证据的若干规定》
第十五条《民事诉讼法》第六十四条中“人民认为审理案件需要的证据”，是指以下情形：
(一)涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；
(二)涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。
第十六条 除本规定第十五条规定的情形外，人民调查收集证据，应当依当事人的申请进行。
第十七条 符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民调查收集证据：
(一)申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民依职权调取的档案材料；
(二)涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料；
(三)当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。第十当事人及其诉讼代理人申请人民调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民调查收集证据的原因及其要证明的事实。
第十九条 当事人及其诉讼代理人申请人民调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。
人民对当事人及其诉讼代理人的申请不予准许的，应当向当事人或其诉讼代理人送达通知书。当事人及其诉讼代理人可以在收到通知书的次日起三日内向受理申请的人民书面申请复议一次。人民应当在收到复议申请之日起五日内作出答复。
