运动对2型糖尿病的影响
糖尿病是一组病因和发病机制尚未完全阐明的内分泌一代谢疾病，其发病逐年增多，1997年WHO报道，1995年全世界约有糖尿病患者1.25亿，到2025年将增至299亿。其中2型糖尿病病人占全部糖尿病人的80％以上，这种疾病的主要特征是胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能衰竭和胰岛素分泌相对不足。从而引起高血糖，高血糖导致大血管，微血管病变，严重时会危机病人生命。
2型糖尿病的发生除与遗传有关外，还与环境因素有密切的联系。现在认为糖尿病的增加与社会经济的发展，生活方式的改变，尤其与高能量食品摄取过多，饮食结构改变，缺乏运动有关。缺乏运动是2型糖尿病的主要危险因素之一。糖耐量受损(impaired glucse tolerance，IGT)是糖耐量正常向糖尿病过渡的中间状态，防治IGT恶化为糖尿病是糖尿病早期预防的关键。而胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的发病机制。运动是预防糖耐量受损和胰岛素抵抗的有效措施。目前，对于2型糖尿病患者来说最佳的治疗方案包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗非常关键，即饮食结合运动治疗。本文主要就有氧运动和抗阻性运动在2型糖尿病中的预防和控制方面的作用作一综述。
1 有氧运动在2型糖尿病中的作用
1．1有氧运动对糖代谢的影响 2型糖尿病的治疗主要以血糖正常化为主要目标，来预防和延缓大血管和微血管并发症的发生和降低死亡率。有氧运动可以促进骨骼肌细胞对血液中葡萄糖的直接利用，提高胰岛素转运血糖的活性，纠正胰岛索相对不足所造成的糖代谢紊乱。
Boule通过14项临床实验分析发现50％～60％VO摘要2摘要max踏车练习使2
型糖尿病人的糖化血红蛋白(HbAlc)下降了O。66％，表明了血糖控制的提高。2型糖尿病患者葡萄糖输注(GIR)明显比正常对照组低，即糖尿病人葡萄糖利用较差。在随后的30分钟运动中，两组的GIR均显著增加，运动30～60分钟后下降。不同的是在糖尿病组，运动后GIR显著高于运动前休息状态，说明了运动能增加2型糖尿病患者胰岛素诱导的葡萄糖利用率。
运动使骨骼肌对葡萄糖的利用增加，促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取。运动时，肌肉首先利用肌糖原，因肌糖原储备有限，继而利用循环中的葡萄糖和游离脂肪酸(FFA)。正常情况下，运动中肌肉对葡萄糖的摄取与肝脏葡萄糖的产生保持平衡，使血糖维持稳定，如果运动继续进行(大约90分钟左右)，肝脏产生的葡萄糖不能维持肌肉对糖的摄取的需要，血糖逐渐下降。对于2型糖尿病患者来说，急性运动引起血糖下降，理论上；这可能是由于肝糖输出减少(肝糖元分解和肝葡萄糖异生受损)造成，也可能是2型糖尿病患者运动过程中对血糖的摄取增加，而利用糖原氧化供能减少所致。2型糖尿病患者运动时可以明显减少外周血糖和胰岛素的水平而没有低血糖的危险，这部分是由于肝葡萄糖的释放，但主要是由于骨骼肌对血糖的吸收，氧化和储存。
已有大量的文献报道有氧运动能改善糖代谢，但也有研究结果显示，55岁以上患者，运动降糖的效果不佳。有人采用餐后90分钟进行为时30分钟的运动强度为60％VO摘要2摘要max的急性运动负荷方式，通过自身前后对照的方法，观察到中等强度急性运动负荷对中年组2型糖尿病患者不仅即时降糖效应极显著，而且其明显的降糖作用可延续到运动结束后90分钟。而对于老年2型糖尿病患者仅观察到运动负荷结束即刻血糖有明显降低，运动结束后血糖较对照日相同时点无明显下降。但是长期的运动可以降低血脂，改善胰岛素的敏感性，因此，老年患者实施适度的运动疗法仍受到广泛的推崇。
1．2有氧运动增强胰岛素的敏感性 胰岛素敏感性降低又称为胰岛素抵抗(IR)。胰岛
素抵抗是导致糖尿病、心脏病、高血压、高血脂等一系列综合症的主要原因。但运动能提高胰岛素受体的亲和力，从而提高胰岛素的敏感性，改善人体内对胰岛素的抵抗。6周的有氧运动能显著增加肥胖妇女的胰岛素敏感性。运动后，空腹胰岛素水平下降26％，葡萄糖利用率增加，胰岛素抵抗改善。
运动改善胰岛素敏感性的机制的研究很多，通过改善受体功能，尤其通过对骨骼肌细胞膜上的GLUT摘要4摘要蛋白的影响。GLUT摘要4摘要蛋白主要表达在对胰岛素敏感的骨骼肌组织与脂肪组织中。骨骼肌组织为身体最主要的糖类吸收组织，也是GLUT摘要4摘要蛋白数量含量最多的组织。运动时，骨骼肌细胞中的GLUT摘要4摘要蛋白进而被动员到肌细胞膜表面，使得细胞膜对葡萄糖的通透性大幅增加，使细胞获得葡萄糖得以进而储存糖原。因此，骨骼肌组织对胰岛素的敏感性降低将直接影响全身血糖的吸收能力。用运动训练来增加肌肉量，或者提升GLUT摘要4摘要蛋白表达数量均对于全身胰岛素敏感性有具体提升作用。2型糖尿病人进行45～60分钟60％～70％VO摘要2摘要max的运动后，骨骼肌膜上的GLUT摘要4摘要蛋白增加74％，糖运载能力增加，血糖下降。糖的转运是肌肉对葡萄糖利用的关键，因此，GLUT摘要4摘要蛋白对葡萄糖的利用尤其重要，运动能使糖尿病大鼠骨骼肌内GLUT摘要4摘要mRNA增多，从而GLUT摘要4摘要蛋白含量增多，运载葡萄糖的能力增强。
1．3有氧运动改善心肺功能、降低血脂、预防并发症的发生有人发现，2型糖尿病患者中86.7％的人BMI＞25Kg/m摘要2摘要，提示超重或肥胖为2型糖尿病患者最突出的代谢异常。Alello等实施60％VO摘要4摘要max，每周3次，每次1小时，共6个月的有氧运动使2型糖尿病病人血脂明显下降。Sauin等发现2型糖尿病病人经3个月锻炼后，肌肉活检可见己糖激酶、琥珀酸脱氢酶活性增强，脂肪利用改善，血中低密度脂蛋白、甘油三酯下降，高密度脂蛋白增高。
微血管和大血管并发症是2型糖尿病人致残和致死的主要原因。WeiM也认为心肺功能与空腹葡萄糖减低(IFG)和2型糖尿病显著相关。空腹和餐后血糖轻度升高是发生大血管并发症的驱动力，而高血糖能加速动脉粥样硬化的形成。有氧运动能提高最大摄氧量，增加血管弹性，降低血压，使循环和呼吸功能得到改善。3个月的耐力运动使Ⅱ型糖尿病患者心输出量和循环血量增加，血压下降，休息时心率下降，能延缓和预防血管并发症的发生，降低死亡率。
1．4有氧运动降低发展为2型糖尿病的风险 在2型糖尿病的防治中，加强身体锻炼起着很重要的作用。许多研究都发现，健康的成年人发展为2型糖尿病的风险与运动密切相关。增加运动的强度和运动的量都会降低发展为2型糖尿病的风险。有氧运动能够降低有糖耐量受损(IGT)的人发展为2型糖尿病的风险。美国糖尿病预防纲要中说，加强饮食和运动治疗与用安慰剂治疗相比，糖尿病的发生率下降了58％。也有人发现每个星期进行4个小时的有氧运动，发展为2型糖尿病的风险被降低。总的来说，加强生活方式干预与使用二甲双胍治疗相比较，糖尿病的发生率下降了39％，这个效果随着年龄的增加而增强。
2 抗阻性训练对2型糖尿病的影响
有氧运动已经被证明对2型糖尿病患者来说是有价值的。但它仍有些不足之处。抗阻性运动和有氧运动一样能够改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，延缓或减少糖尿病的发生。也有人发现抗阻性运动甚至比有氧运动更有趣。在过去的10～15年里，越来越多的证据证明了抗阻性运动对健康的益处。美国运动医学会(ACSM)现在推荐抗阻性运动作为健康的年轻人、中年人、老年人和2型糖尿病患者的健身项目。随着年龄的增加，肌肉力量会逐渐变少，功能会逐渐减退，安静时的新陈代谢率降低，体重增加以及出现胰岛素抵抗现象，抗阻性运动对这些有治疗效果。
2．1抗阻性运动在治疗2型糖尿病中的作用 尽管抗阻性运动有很多益处，但先前的美国糖尿病学会对抗阻性运动采取保守态度。它说高强度的抗阻运动对年轻人来说可能是合适的，但不适合于老年糖尿病人和有长期疾病的人，这是由于高强度的抗阻性运动在老年糖尿病人中缺乏研究，抗阻性运动的安全性也缺乏记载。低强度的抗阻运动已经被认可。
第一次抗阻性运动的公开实验是Eriksson等所做的。他研究了8名中度肥胖的2型糖尿病病人，年龄在55±9岁进行中等强度个性化的渐进的抗阻性运动3个月，肌肉力量增加了32％，HbAlc从8.8％降到8.2％(P＜0.05)。血糖控制的改善与肌肉大小呈高度正相关。Ishii等研究了9名体重正常的中年2型糖尿病患者进行4～6个月的中等强度的抗阻性运动，结果与由于疾病而不能参加运动的对照组相比较，运动组的胰岛素敏感性升高了48％，对照组无变化。在抗阻性运动组中的HbAlc从9.6％下降到7.6％。还有研究发现，38名2型糖尿病患者参加了5个月渐进的抗阻性运动，每周2次，结果显示：运动组总胆固醇和低密度脂蛋白一胆固醇得到改善。运动组的HbAlc绝对变化很小，但对照组的血糖控制有所恶化。有人随机抽取了62名惯于久做的老年患者，平均年龄在66岁，分为进行16个星期的自我监督性质的高强度抗阻性运动组和惯于久做的对照组。结果发现在抗阻性运动组中，HbAIc从8.7％下降到7.6％，而对照组没有变化。抗阻性运动对血糖和代谢控制的影响还有待与研究，但抗阻性运动对治疗惯于久做的2型糖尿病患者有效。
2．2抗阻性运动的安全性有人开始考虑对有心血管疾病的老年糖尿病患者进行高强度的抗阻性运动的安全性。令人担忧的是高强度的抗阻性运动会引起血压的快速升高，这是有害的。可能会引起中风，心肌缺血或视网膜出血。但我们到目前为止还没有发现证据来证明抗阻性运动确实能增加这些风险。还没有报道说2型糖尿病患者进行抗阻性运动有严重的事件发生。对246名进行了12项的抗阻性运动的心脏康复病人进行了研究，没有发现有心绞痛，异常的血液动力学或其它的心血管并发症。大量研究表明，中等强度、大量抗阻性运动可以在2型糖尿病患者身上安全有效的实施，甚至可用于老年人或高血压患者。
为什么抗阻性运动比有氧运动更不容易引起心肌缺血的原因还不清楚。下面的理由似乎是合理。例如：抗阻性运动大多数的时间是在组与组之间的休息上，而有氧运动在运动期间没有休息。在抗阻性运动期间，收缩压和舒张压是同时升高的，这可能有助于维持冠状动脉的血液灌注，而在有氧运动时，收缩压升高的幅度远远大于舒张压。
3 其它
一次性运动常能降低运动时和运动后血糖的水平，长期的体育锻炼可以改善糖尿病患者的糖耐量，有利于控制血糖和改善糖代谢。轻型2型糖尿病患者在饮食控制基础上进行体育锻炼可使血糖控制在正常水平，正在使用胰岛素或口服降糖药物治疗的患者在接受运动治疗后可适当减少胰岛素和药物的用量。邵爱仙等的研究显示，2型糖尿病患者餐后1小时进行20分钟慢跑能明显降低餐后血糖。有些学者对2型糖尿病患者餐后不同时间运动进行观察，结果表明在餐后90分钟进行其降糖效果最好。有人将IGT者随机分为对照组和治疗组(单纯饮食控制，单纯运动和饮食加运动)。受试者每两年需要重新做一次OGTY，平均随访了6年，结果与对照组相比，单纯饮食控制、单纯运动及饮食加运动组发生糖尿病的风险分别降低31％、46％、42％。
综上所述，尽管运动在治疗2型糖尿病中的作用仍有待继续研究，但运动对预防2型糖尿病的发生、发展有益是无可质疑的。规律性运动作为患者生活方式的一部分显得尤为重要。我们认为，对2型糖尿病患者最佳的治疗方案应该包括改善患者的心肺功能、增强胰岛素的敏感性、改善肌肉力量和耐力的组成成分，因此，有氧运动和抗阻性运动结合是较好的选择，不但能降低Ⅱ型糖尿病的并发症和死亡率，而且还有利于增强体质，改善患者的精神状态。
(编辑 何国平)
