天祝藏族自治县藏医院肢体肿物切除手术知情同意书
姓名：郑金莲 性别：女 年龄：44岁 住院号：2015H03900 患者姓名:郑金莲 性别:女 年龄:44岁 病历号:2015H03900 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 右 侧肢体患有右足背肿物，需要在 腰麻 麻醉下进行 右足背肿物切除 手术 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肢体肿瘤切除、重建术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能出现的风险和局限性： 1) 术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。 2) 有些病例可能需要多次手术治疗。 3) 术中肿瘤与周围组织粘连致邻近组织器官损伤： 血管、神经、肌肉等。 4) 术中、术后骨折。 5) 术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。 6) 术中根据具体情况决定手术方式（包括因肿瘤侵犯重要血管神经导致截肢）或终止手术。 7) 术后出血，必要时需二次手术止血。 8) 术后患肢血供不佳，缺血坏死需截肢。 9) 术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭, 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。 10) 术后伤口感染、深部感染，需清创手术。 11) 术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。 12) 手术后血液高凝状态，肢体活动减少，可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能，严重时危及生命。 13) 术后假体或内固定物排异反应、感染，需二次手术取出，必要时需截肢。 14) 术后假体或内固定物松动、脱出、脱位、折断，需翻修手术或取出。 15) 术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍。 16) 术后肿瘤局部复发，出现远处转移。 17) 儿童患者因骨骺损伤或切除致术后肢体不等长，需二次手术，调整肢体长度。 18) 使用异体骨或自体灭活骨患者术后可出现感染、延迟愈合、不愈合、骨折、排异反应、传染病等情况。 1 天祝藏族自治县藏医院肢体肿物切除手术知情同意书
姓名：郑金莲 性别：女 年龄：44岁 住院号：2015H03900 19) 术后依病理结果采取进一步治疗措施。 20) 目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
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