患者登记表

初诊日期 患者姓名 职业 现住址 吸烟 饮酒 戒酒 手术史 手术地点 高血压史 冠心病 糖尿病 高血脂 本次就诊原因 年 月 日 上次就诊日期 年 月 日 是□ 否□ 如果是，烟龄（年） 是□ 否□ 如果是，饮酒（年） 是□ 否□ 如果是，已经戒酒（年） 有□ 无□ 如果有，什么手术 手术是否成功 有□ 无□ 病史多少年 有□ 无□ 病史多少年 有□ 无□ 病史多少年 有□ 无□ 病史多少年 是□ 否□ 是□ 否□ 如果是，用药情况和疗效 每天吸烟（包/支） 每天饮酒（毫升） 何时手术 平时血压和用药 平时用药 平时用药 平时用药 性别 联系电话 身份证号 文化程度 是否曾因同样症状在外院就诊 家族中是否有其他类似患者 如果是,请列出： 是否希望随访 您对改进医疗服务的意见和建议 是□ 否□ 如果是，希望何种随访方式 电话 电子邮件 微信 QQ 年 月 日

（郑州市第六人民医院国际医疗部及消化内二科内部使用）