市社会保险基金管理中心：
兹委托 同志前来办理参保人(姓名： ，身份证号码： ，保险编号： )的有关社会保险待遇(待遇项目： )申领手续。
委托人签名： ，身份证号码： 联系人电话： ，与参保人关系：
年 月 日
注：受托人需同时携带身份证原件、委托人身份证复印件和相关业务材料。
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