（区）社会保险管理中心：
本人身份证号码 （ ）需将在市缴纳的社会保险金（养老/医疗）转入市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托身份证号码 联系电话：代为办理转出手续。
本人联系电话：
本人户籍类型：城镇□ 农村□
本人户籍地邮编：
委托人：
受委托人：
年月 日
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