____劳动能力鉴定委员会：
申请人：，女，____年2月13日生，汉族，身份证号码：____。住____。
手机：____
申请事项
请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。
事实和理由
20__年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。
此致
敬礼
申请人：
20xx年xx月xx日
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